Giris

Hiperparatiroidi (HPT) genellikle eriskin dönemde gözlenen (1/1000), çocuklarda çok nadir görülen (2-5/100,000) bir hastaliktir (1,2). HPT primer, sekonder veya tersiyer olabilmektedir. Primer hiperparatiroidili çocuklarda siklikla poliüri, yorgunluk, istahsizlik, kilo kaybi, karin agrisi, bulanti ve kusma gibi özgül olmayan semptomlar nedeni ile bu hastalarda serum kalsiyum (Ca) ve parathormon (PTH) düzeyine bakilmamakta ve tani gecikebilmektedir (3). Hastalarda tanisal gecikme hedef organ hasari ile sonuçlanabilmekte ve cerrahi tedavi ile serum kalsiyumu normale gelse de hedef organ hasarina ait bulgular geri dönüsümsüz olabilmektedir (4). Primer hiperparatiroidi (PHP) siklikla sporadiktir ve en sik paratiroid adenomuna ikincil gelisir. Bununla beraber PHP, multipl endokrin neoplazi (MEN)-1 veya 2 sendromlari veya ailesel non-MEN PHP olgularinda paratiroid hiperplazisine ikincil de gelisebilmektedir (5). Tüm bu durumlarda, hiperkalsemi tipik laboratuvar bulgusu olup, serum PTH düzeyinde artisin gösterilmesi veya PTH’nin uygun olmayan normal serum düzeyi PHP tanisi koydurur (1). Bu olgu sunumunda hiperkalsemi ile iliskili semptomlari olmadigi halde rastlantisal olarak serum Ca düzeyi bakilarak yüksek saptanan ve hedef organ hasari gelismemis paratiroid adenomlu 11 yasinda bir erkek olgu -nadir görülmesi nedeni ile- sunulmustur.

Olgu Sunumu

Öncesinde saglikli olan 14 yas 4 aylik erkek olgu ates yüksekligi, bogaz ve gögüs agrisi yakinmalari ile basvurdugu hekim tarafindan Ca düzeyinin yüksek saptanmasi nedeni ile basvurdu. Sistem sorgulamasinda hiperkalsemi ile iliskilendirilebilecek yakinmasinin olmadigi ögrenildi. Sorunsuz bir gebeligi takiben zamaninda normal vajinal yol ile 3400 gram olarak dogan ve nöromotor gelisimi normal olan olgunun anne ve babasi arasinda ikinci dereceden akrabalik oldugu ögrenildi. Fizik muayenesinde agirlik: 29,8 kg (10-25 p), boy: 151,6 cm (75-90 p), kan basinci: 90/60 mmHg, postnazal seröz akinti ve faringeal hiperemi disinda sistem muayeneleri olagandi. Boyun muayenesinde tiroid nodülü palpe edilmedi. Laboratuvar tetkiklerinde serum Ca: 13,6 mg/dL (N: 8,8-10,6 mg/dL), fosfor (P): 2,0 mg/dL (N: 4,5-5,5 mg/dL), PTH: 125 pg/mL (N: 15-68 pg/mL), alkalen fosfataz (ALP): 144 U/L (N: 30-500 U/L), spot idrar Ca/kreatinin orani: 0,62 (N: 20 ng/mL) olan olgunun tam kan sayimi, venöz kan gazi incelemesi, serum serbest tiroksin (sT4), tirotropin uyarici hormone (TSH), üre, kreatinin, albümin ve magnezyum düzeyleri normal sinirlarda idi. Elektrokardiyografide QTc süresi normal olarak saptandi. Bu bulgularla PHP tanisi konan olguya intravenöz hidrasyon ve furosemid tedavileri baslandi. Bu tedavilerle serum Ca düzeyi düsmeyen olguya 1 mg/kg/gün dozunda 2 kez pamidronat infüzyonu verildi ve serum Ca düzeyi 72 saat içinde normal sinirlara geriledi. El bilegi ve kafa direkt grafisinde subperiostal kemik rezorbsiyonu ve kistik lezyonlar gözlenmedi. Üriner sistem ultrasonografisinde (USG) nefrokalsinozis ve/veya nefrolitiyazise ait görünüm saptanmadi. Tiroid USG’de sagda tiroidin orta-inferior kisminda 5x7x14 mm boyutlarinda paratiroid adenomuna ait olabilecek görüntü izlendi. Teknesyum-99m sestamibi (99mTc MIBI) sintigrafisinde, sag tiroid lobu orta bölümünde fokal aktivite birikimi izlenen ve geç görüntülerde aktivite tutulumu gösteren alan paratiroid adenomu olarak yorumlandi. Cerrahi eksplorasyonda USG ve sintigrafide tanimlanan bölgede paratiroid adenomu saptanarak eksize edildi. Patolojik incelemesinde 1,5x0,8x0,5 cm boyutlarinda ve 100 mg agirliginda olan eksizyon materyalinin paratiroid adenomu oldugu histolojik olarak dogrulandi. Operasyon sonrasi birinci gün hipokalsemisi olan olguya oral Ca destegi baslandi ve üçüncü gün serum Ca düzeyi normal saptandigindan Ca destegi kesildi. Operasyon sonrasi PTH: 48 pg/mL olarak saptanan ve normokalsemik olan olgunun izlemi halen devam etmektedir.

Tartisma

Paratiroid patolojisine bagli artmis PTH salinimina bagli ortaya çikan PHP çocukluk çaginda oldukça nadir olarak gözlenir. Kollars ve ark. çocukluk çaginda PHP insidansini 2-5/100,000 olarak belirtse de (1), Fransiz kohortunda bu oran 1/200,000-300.000 olarak verilmistir (6). PHP olgularinin çogundan sporadik paratiroid adenomu sorumludur. Daha az oranda PHP, MEN-1, MEN-2A veya ailesel non-MEN sendromlarinin bir komponenti olarak da gözlenebilmektedir (1). Eriskin PHP olgularinin %80 kadari asemptomatik olup, baska nedenlerle yapilan biyokimyasal incelemeler sirasinda rastlantisal olarak tani almaktadir. Eriskinlerin aksine çocukluk çagi PHP olgularinin çogu hiperkalsemiye bagli semptom(lar) ile basvurmaktadir. Büyük çocuklarda poliüri, polidipsi ve konstipasyon ilk dikkat çekici semptomlar olabilirken (7), yenidogan döneminde hipotoni, beslenme güçlügü ve solunum sikintisi en sik gözlenen klinik bulgulardir (6). Çocukluk çaginda olgularin yaklasik dörtte biri asemptomatik olup (farkli çalismalarda asemptomatik olma orani %0-28), bu olgular rastlantisal olarak tani almaktadir (1). Li ve ark. 12 PHP olgusunu retrospektif olarak degerlendirdikleri çalismalarinda olgularin tamaminin semptomatik oldugunu belirtmislerdir (7). Çocukluk çaginda PHP olgularinin çogunda tani aninda semptom gözlenmesine karsin, sunulan olguda viral üst solunum yolu enfeksiyonu ile basvurusu sirasinda -hiperkalsemiye ait klinik bulgusu olmadigi halde- bakilan serum kalsiyumunun yüksek saptanmasi ile tani almasi olgunun ilginç bir özelligidir. Çocukluk çagi PHP olgularini eriskin dönem PHP olgularindan farkli kilan bir baska önemli özellik de basvuru sirasinda hedef organ hasarina ait bulgularin daha sik olarak gözlenmesidir. Siklik sirasina gore olgularin %90-100’ünde hiperkalsiüri, %27-92’sinde kemik tutulumu, %36-75’inde nefrolitiyazis ve daha az bir kisminda non-spesifik bulgular gözlenmektedir (9,10). Sunulan olguda da hiperkalsiüri varligina ragmen hedef organ hasarina ait herhangi bir bulgunun saptanmamasi taninin çok erken dönemde konmasi ile iliskilendirildi. Çocukluk çagi PHP olgularinda semptomlarin ortaya çiktigi zaman ile tani konma arasindaki zaman farki, yani tanidaki gecikme süresi çok uzun olabilmektedir. Kollars ve ark. tanidaki gecikme süresini ortalama 2 yil (1), Li ve ark. 3,5 yil (7), Rapaport ve ark. (11) ise 4,7 yil olarak rapor etmislerdir. Tanidaki bu gecikme, çocukluk çagi PHP olgularinda geri dönüsümsüz hedef organ hasarina (özellikle de renal islev bozukluguna) neden olabilmektedir (1). Tablo 1’de literatürde bugüne kadar yayinlanmis en genis serileri barindiran çocukluk çagi PHP olgularinin özellikleri özetlenmistir. Hiperparatiroidi kuskusunda tani için en önemli laboratuvar testleri serum Ca ve PTH ölçümüdür. Hastalarin tümünde hiperkalsemi gözlenmektedir. PTH düzeyi ise genellikle yüksek, bazi olgularda ciddi hiperkalsemi ile beraber normal saptanabilmektedir (6,7). Olgularin yaklasik yarisinda serum P düzeyi düsük ve özellikle kemik tutulumu olan olgularda ALP düzeyi artmis olarak saptanmaktadir (1). Serum 25(OH)D düzeyi olgularin çogunda normal, bazi olgularda ise düsük olarak saptanabilmektedir. Mallet ve ark (6), 25 PHP olgusunun üçünde, Bhabada ve ark (12) ise 6 olgunun üçünde serum 25(OH) vitamin D düzeyinin düsük oldugunu belirtmislerdir Bu olguda da PHP’nin tipik laboratuvar bulgulari olan hiperkalsemi, hipofosfatemi ve PTH artisi gözlenmistir. Ayrica olgunun serum 25(OH)D düzeyi düsük olarak saptanmistir. Olgularin çok az bir kisminda paratiroid adenomu fizik muayenede palpe edilebilmektedir (1). Bu hastalarda PHP tanisini takiben cerrahi operasyon öncesi lezyonun lokalizasyonunun yapilmasi gerekir. Bu amaçla bilgisayarli tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, USG ve 99mTc MIBI sintigrafi kullanilabilse de çocukluk çaginda en çok USG ve 99mTc MIBI sintigrafi kullanilmaktadir (1,2,3,4,5,6). Kollars ve ark. tanida USG’nin duyarliligini %86, özgüllügünü %67, pozitif prediktif degerini %95 olarak belirtmislerdir (1). Mallet ve ark. 99mTc MIBI sintigrafisinin duyarliligini %62 olarak saptamislaridir (6). Bu yöntemler beraber uygulandiginda duyarliligin arttigi bildirilmektedir. Patel ve ark. paratiroid adenomunu lokalize etmek için USG ile beraber 99mTc MIBI kullanildiginda duyarliligin %95’e çiktigini rapor etmislerdir (13). Bu bilgi literatürdeki diger çalismalar ile de uyumlu olarak degerlendirilmistir (14-16). Sunulan olguda da gerek USG, gerekse de 99mTc MIBI sintigrafisinde adenomun lokalize edilebilmis olmasi literatür bilgisi ile uyumlu olarak degerlendirilmistir. Hiperkalseminin tedavisinde intravenöz hidrasyon ve diuretikler kullanilabilir. Özellikle semptomatik veya agir hipokalsemi durumlarinda veya diüretik tedaviye yanitsizlik durumunda bifosfonatlar (pamidronat) kullanilabilmektedir (6). Paratiroid adenomunun standart tedavisi adenomun cerrahi olarak çikartilmasidir. Cerrahi tedavi ile olgularin yaklasik %95’inde serum kalsiyumu normale gelmektedir (1). Bu hastalarda introperatif PTH bakilmasi minimal invaziv paratiroidektomiye olanak saglamaktadir. PTH düzeyinin adenom çikarildiktan sonraki 10. dakikada %10 veya 20. dakikada %60’dan fazla azalmasi paratiroidektominin etkin oldugunu gösterir (17,18). Operasyon sonrasi dönemde geçici hipokalsemi sik olarak bildirilmekle beraber, eriskin dönemde %8 olarak bildirilen kalici vokal kord disfonksiyonu gibi komplikasyonlarin çocuklarda çok daha nadir gözlendigi rapor edilmistir (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7). Olguda da ciddi hiperkalseminin intravenöz sivi ve diüretik tedaviye yanit vermemesi nedeni ile pamidronat tedavisi kullanilmistir. Bu tedavi ile normokalsemik olan olguya adenoma çikarma cerrahisi uygulanmis ancak intraoperatif PTH bakilamamistir. Operasyon sonrasi dönemde geçici hipokalsemisi olan olguda cerrahi ile iliskili baska bir komplikasyon gözlenmemistir.

Sonuç

(a) Çocukluk çaginda PHP en sik paratiroid adenomuna ikincil olarak gelisir ve eriskinlerin aksine bu çocuklarin çogu tani aninda semptomatiktir. (b) Bu çocuklarda tanidaki gecikme nedeni ile hedef organ hasari siktir ve agir morbiditeye neden olur. (c) PHP tanisindan kuskulanildiginda serum Ca ve PTH ölçümü yol göstericidir. (d) PHP tanisinin netlestirilmesi, hastalikla iliskili komplikasyonlarin arastirilmasi ve cerrahiye hazirlik sürecinde ilave laboratuvar tetkikleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardir. (e) PHP tedavisinde tercih edilecek tedavi yöntemi paratiroidektomidir. Paratiroidektomiye bagli komplikasyonlar çocukluk çaginda nadir olup bu tedavi ile serum kalsiyumu hastalarin çok büyük bir kisminda normale gelir.