Giris

Akut infantil hemorajik ödem (AIHÖ) büyük purpurik döküntüler, ates ve ödem triadi ile karakterize derinin lökositoklastik vaskülitidir (1,2). Hastalik; gürültülü bir baslangica, selim bir seyre ve birkaç haftada kendiliginden iyilesen bir karaktere sahiptir (1-4). Iki yasindan küçük çocuklarda görülmesi, kutanöz lezyonlarin büyüklügü ve çogunlukla deriye sinirli olmasi, gastrointestinal ve renal tutulumun genellikle olmamasi, tekrarlamanin çok seyrek görülmesi Henöch-Schönlein purpuradan ayirt ettirici özellikleridir (1,2). AIHÖ 1913’te Snow (5) tarafindan ‘el ve ayaklarin purpura, ürtiker ve anjiyonörotik ödemi’ adi ile ilk defa tarif edilmis olup, sonraki yillarda ‘Finkelstein hastaligi, Seidlmayer sendromu veya purpura en cocarde avec oedema’ gibi farkli isimlerle birçok olgu rapor edilmistir (6). Literatürde günümüze kadar bildirilen olgu sayisi 120’den fazladir. Ülkemizde ise, bildirilen olgu sayisi 30’dan fazladir. Hastalik yenidoganda ve 8 yasindaki bir çocukta bildirilmekle beraber genellikle 4-24 ay arasindaki çocuklarda görülmektedir (7). Hastaligin etiyolojisi kesin olmamakla beraber, hastalarin %75’inde üst solunum yolu veya üriner sistem enfeksiyonu hikayesi bulunmaktadir (3,4). Yine bazi hastalarda yakin zamanda geçirilmis enfeksiyon, ilaç alimi ve/veya immünizasyon öyküsü de suçlanmistir (2). Enfeksiyon ajanlari içinden lökositoklastik vaskülit ile iliskisi en iyi bilinen patojenler; A grubu β-hemolitik streptokoklar, Stafilokokus aureus, Mikobakterium lepra, Hepatit B virüsü, Hepatit C virüsü, insan bagisiklik eksikligi virüsü, Sitomegalovirüs (CMV), Escherichia coli, Campylobacter sputarum/mukosalis ve rotavirüs’tür (8). Lökositoklastik vaskülite yol açtigi iddia edilen ilaçlar arasinda antibiyotikler (penisilin, sulfonamid), bazi nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar ve tiazidler vb. literatürde bildirilmistir (2). Hastamizda tipik AIHÖ bulgularinin görülmesinin yaninda baslangiçta D-dimer seviyelerinin ölçülemeyecek kadar yüksek saptanmasi ve tartismali metilprednizolon tedavisine iyi cevap dikkatimizi çekti. Tedavinin seyri sirasinda klinik iyilesmeyle paralel giden D-dimer seviyesinde belirgin düsme ve tedavinin sonunda normal düzeye dönme; simdiye kadar bildirilmemis oldugundan sunulmasi uygun görüldü.

Olgu Sunumu

On sekiz aylik kiz hasta, 3 gün önce baslayan ayaklarda sislik ve 2 gün önce baslayan bacaklarda döküntüsü nedeniyle basvurdu. Öyküsünde daha önce benzer sikayetlerinin olmadigi, hastanin 5 gündür burun akintisi, öksürük ve karin agrisi sikayetlerinin bunlara eslik ettigi ögrenildi. Prenatal öyküsünde özellik yoktu. Sezaryen ile 3,500 gr dogup, postnatal morarmasi olmasi nedeniyle bir hafta hastanede yattigi ögrenildi. Aile öyküsünde özellik saptanmadi, ilaç kullanimi yoktu, asilari saglik ocagindan takipli ve tamdi. Fizik muayenede genel durumu iyi, suuru açik, atesi ve tansiyon normal sinirlarda idi. Bilateral alt ekstremitelerde ve sol elde belirgin ödem ile purpurik (yaygin ekimotik ve nadir petesiyal) döküntüler (Resim 1a, 1b) saptanmasi disinda, diger sistem muayeneleri dogaldi. Ekimozun yer yer boyutlari 5x3 cm boyutlarina ulasiyordu. Hastaneye kabulünden önce dis merkezde yapilan laboratuvar incelemelerinde; hemoglobulin (Hb): 9,7 g/dL; hematokrit (Hct): %28,5; beyaz kan hücresi (WBC): 5,700/mm3; trombosit (PLT): 323,000/mm3; sedimentasyon: 10 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP): 5,26 (8) mg/dL idi. Yaygin damar içi pihtilasma süphesinden uzaklasmak için bakilan fibrinojen: 321 mg/dL; protrombin zamani (PT): 14,8 sn; aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT): 32 sn; uluslararasi düzeltme orani (INR): 1,17 ve D-dimer: >9,999 (0-150) mg/dL olarak bulundu. D-dimer’in ölçülemeyecek kadar yüksek bulunmasi sasirticiydi. Ayrica rutin biyokimya degerleri, tam idrar tetkik ve idrar sediment mikroskopisi normaldi. Yatisinin 3. gününde artan karin agrisi, aniden baslayan kusmasi ve takibinde bir gün sulu diskilamasi olan hastanin yapilan tüm batin ultrasonografisinde invajinasyon veya baska bir patolojiye rastlanilmadi. Rotavirüs incelemesi negatifti. Gaitada gizli kan pozitif saptandi fakat gaita mikroskopisinde özellik yoktu. Dermatoloji konsültasyonu istendi ve deri ‘punch’ biyopsisi yapilarak patolojiye gönderildi. Hastanin tedavisinde ilk 5 gün -2 mg/kg/gün- ve sonrasinda 2 gün boyunca 1 mg/kg/gün dozunda metilprednizolon ve ek olarak hidroksizin kullanildi. Metilprednizolon tedavisinin 5. gününde gönderilen kontrol tetkiklerinde Hb: 10,6 g/dL; Hct: %30,5; WBC: 8,400/mm3; PLT: 513,000/mm3; D-dimer: 1,018 mg/dL; fibrinojen: 201 mg/dL; PT: 13,7 sn; aPTT: 34,1 sn; INR: 1,08; kanama ve pihtilasma zamani normal, Antistreptolizin O: <25 IU/mL ve CRP: 0,52 mg/dL idi. Hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, insan parvovirüs B19 immünoglobulin (Ig) M, anti-Epstein Barr virüs (viral kapsid antijen) IgM, anti-CMV IgM negatif olarak saptandi. D-dimer kismen azalmis ama hala yüksekti. Ayirici tanida vaskülitik süreç açisindan bakilan IgA: 106 mg/dL, IgE: 118 IU/mL, IgG: 886 mg/dL, IgM: 103 mg/dL, C3: 114 mg/dL, C4: 32,1 mg/dL, romatoid faktör: Negatif (<20 IU/mL), antinükleer antikor: Negatif, anti ds DNA: Negatif, antikardiyolipin/antifosfolipid antikorlari: Negatif, anti-nötrofil sitoplazmik antikor profili: negatif saptandi. D-dimer seviyesi malignite, atriyal fibrilasyon, renal ve karaciger yetmezlikleri gibi durumlarda da patolojik olarak artabilir. Fakat hastamizin klinik ve laboratuvar bulgulari bu hastaliklari düsündürmedi. Ayrica D-dimer klinikte en sik yaygin damar içi koagülopati kadar arteriyal-venöz tromboemboli tani ve takibinde kullanilir. Bu nedenle alt ekstremite venöz doppler ve tüm batin ultrasonografi tetkikleri yapilarak normal saptandi. Hastanin 7 günlük metilprednizolon tedavisi sonrasi kontrol D-dimer: 377 mg/dL, fibrinojen: 222 mg/dL, gaitada gizli kan negatif saptandi. Deri punch biyopsisi sonucu lökositoklastik vaskülit olarak raporlandi. Biyopsi materyalinin direkt immünfloresan incelenmesinde: IgA ile yogun olmak üzere, C3 ve fibrinojen ile perivasküler birikim saptandi. Klinik ve laboratuvar bulgulari, hastalik seyri, tedaviye cevabi ve deri biyopsi sonucuna göre hastamizin AIHÖ tanisi dogrulanmis oldu. Yatisinin 7. gününde döküntüleri tamamen düzelen (Resim 1c, 1d) ve baska sikayeti olmayan hasta taburcu edildi. Taburculuktan 1 hafta sonrasi bakilan en son kontrol D-dimer: 110 mg/dL olarak normal sinirlar içinde saptandi ve hasta takibe alindi (Hastadan bu sunum için “Bilgilendirilmis Olur” alinmistir).

Tartisma

AIHÖ genellikle 4-24 ay arasi çocuklarda izlenen küçük damarlarin lökositoklastik vaskülitidir. Iki önemli bulgusu yüz, kalça, kulak ve ekstremitelerde annüler ya da hedef tarzindaki purpurik lezyonlar ve yüz ve ekstremitelerde ödem varligidir. Genelde lezyonlar gövde disinda yerlesmistir. Iç organ tutulumu nadirdir; böbrekler etkilenmis ise hematüri ve proteinüri; barsaklar etkilenmis ise kanli ishal izlenebilir. Hastamizda sistemik bulgular kismen görülmüstür. Idrar tetkikleri normal olarak saptandigindan böbrek tutulumu düsünülmemis fakat gastrointestinal sistem tutulumuna bagli gaitada gizli kan pozitifligi saptanmistir. Ayrica tipik döküntülerin, ödemin ve biyopsi bulgularinin bulunmasi nedeniyle AIHÖ tanisi konulmus ve en çok karisan Henöch-Schönlein purpuradan ayirt edilmistir. Hastamizda purpura öncesi üst solunum yolu enfeksiyonu ve yatisi esnasinda baslayan akut gastroenterit benzeri bulgular olmasinin yaninda etiyopatogenezinde ilaç kullanimi dahil baska bir neden saptanamadi. Ishalin son zamanlarda literatürde bildirilen rotavirüs enfeksiyonu ile iliskisi tespit edilemedi (8). Yapilan tüm serolojik ve kültür tetkiklerinde de bir patojene rastlanamadi. Ayirici tanida; meningokoksemi, septisemi, purpura fulminans, Kawasaki hastaligi ile eritema multiforme ve ürtiker gibi hastaliklar da laboratuvar ve klinik olarak dislanmistir (1,2). D-dimer, koagülasyon sisteminin herhangi bir nedenle aktivasyonu ile çapraz baglarla olusan fibrin pihtisinin plazmin tarafindan yikilmasi sonucu olusur (9). Arteriyal-venöz tromboemboli, yaygin damar içi koagülopati, malignite, enfeksiyon, orak hücreli anemi, atriyal fibrilasyon, renal ve karaciger yetmezlikleri gibi durumlarda patolojik olarak D-dimer seviyesi artabilir. D-dimer klinikte en sik olarak venöz tromboemboli ve yaygin damar içi koagülopati tani ve takibinde kullanilir. Özellikle yaygin damar içi koagülopatisi olan hastalarda diger bozulan hematolojik parametreler yaninda D-dimer seviyesi de artmaktadir (10). Hastamizda sadece D-dimer seviyesinin artmis olmasi, diger parametrelerin normal olarak saptanmasi nedeniyle yaygin damar içi koagülopati düsünülmemis olup, biyopsi sonucu da lökositoklastik vaskülit olarak raporlanmistir. Ilaveten, bu konuya yönelik ayirici tani açisindan yapilan doppler ve tüm batin ultrasonografi sonuçlarinda trombo-emboli açisindan patolojiye rastlanmamistir. Sonuç olarak; hastamizdaki D-dimer yüksekliginin lökositoklastik vaskülite bagli olarak mikroskopik düzeydeki damar hasarina sekonder olarak gelistigi düsünüldü. D-dimer düzeyinin normal veya hafif artmis saptandigi olgulara daha önceki AIHÖ ile iliskili bazi yayinlarda rastladik, fakat ölçülemeyecek kadar asiri yüksekligi daha önce hiç bildirilmemistir (11,12). Diger purpura nedenleri ile AIÖH ayirici tanisinda kullanilmis ama üzerine hiç yorum yapilmamis ya da artisi önemsenmemis gözükmektedir. D-dimer seviyesinin düsünüldügünde vaskülitik lezyonlarda artmasi makul görünmektedir. Vaskülitte adindan anlasilacagi gibi damar duvari hasari ve mikrotrombus olusumu vb. beklenebilir. AIHÖ’de bir vaskülit türü oldugundan artmasi olagan karsilanmalidir. Olgumuzda D-dimer seviyesi ölçülemeyecek düzeyde artmis ve tedaviyle normale inmistir. Bu asiri yükseklik tamamen klinigin baslangiçtaki semptomlarinin agirligi ile olgumuzda iliskili gibiydi. Dolayisiyla D-dimer hem klinik olarak hastaligin siddetini hem de özellikle steroid tedavisine cevabi iyi yansitiyor gözükmektedir. Hastaligin bilindigi gibi özgün tedavisi bulunmamaktadir. Hastaligin genelde 5-14 gün arasinda spontan iyilesme ile sonuçlandigi bildirilse de bu sürenin 35 güne kadar uzadigi rapor edilmistir (13). Antihistaminikler ve sistemik kortikosteroidlerin kullanimi tartismali ve hastaligin seyrini degistirmedigi bildirilmistir. Fakat bazi yayinlarda bu ilaçlarin kullaniminin iyilesmeyi hizlandiracagi görüsü de belirtilmistir (14-16). Sadece antihistaminiklerin kullanildigi olgularda iyilesme 14 güne kadar uzamistir (17). Hastamizda da 7 günlük kombine metilprednizolon ve antihistaminik tedavisi sonrasi döküntüler tamamen kaybolmus olup, D-dimer seviyesi tedavi öncesi çok yüksek degerlerde saptanmisken tedavi sonrasinda tamamen normal bulunmustur. Bu yönüyle sistemik kortikosteroid ve antihistaminik kullaniminin AIHÖ tedavisindeki yerinin önemi açisindan tekrar degerlendirilmesi gerektigi kanisindayiz. Bundan baska; hastanin özellikle sistemik kortikosteroidlere cevabinin D-dimer düzeyi ile iliskili oldugunu düsünmekte ve D-dimer düzeyinin tedaviyi izlemede bir marker olabilecegine inanmaktayiz. Olgumuz buna iyi bir örnek olusturmakla beraber bunun daha sonra bildirilecek hasta serilerinde görülüp dogrulanmasi zorunludur.

Sonuç

AIHÖ’nün seyrinde hastaligin siddetini ve tedaviye cevabini yansitmada D-dimer düzeyi takibinin önemli oldugunu bu olgu düsündürmektedir. AIHÖ’nün 35 güne kadar uzayabildigi ve tekrarlayabildigi bilindiginden hakkinda çok sey bilinmeyen bu hastalikta D-dimer düzeyinin prognostik marker olarak kullanilip kullanilamayacaginin diger olgu serilerinde de degerlendirilip irdelenmesi gerektigini düsünmekteyiz. Etik Hasta Onayi: Sunum ve resimlerin kullanimi için aileden sifahen izin alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Osman Avci, Öner Özdemir, Konsept: Öner Özdemir, Ilke Mungan Akin, Derya Büyükkayhan, Dizayn: Öner Özdemir, Ilke Mungan Akin, Derya Büyükkayhan, Veri Toplama veya Isleme: Osman Avci, Öner Özdemir, Analiz veya Yorumlama: Öner Özdemir, Ilke Mungan Akin, Derya Büyükkayhan, Literatür Arama: Osman Avci, Öner Özdemir, Yazan: Öner Özdemir, Ilke Mungan Akin, Derya Büyükkayhan. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.