Giris

Çok erken dogan ve çok düsük dogum agirlikli bebeklerin yasatilmaya baslanmasiyla prematüre retinopatisinin (PR) görülme sikliginda artis olmustur. Yenidogan yogun bakim sartlarina göre ve gelismislik düzeyine göre görülme oranlari çok degiskenlik göstermektedir. Gelismis ülkelerde 32 haftadan erken doganlarda retinopati saptanirken, gelismekte olan ülkelerde ise daha ileri haftalarda da retinopati önemli bir sorun olmaktadir. PR’nin, zamaninda yapilan tarama ve tedavi programlari ile önlenebilir olmasi önemlidir. PR’nin majör risk faktörleri; düsük dogum agirligi ve düsük gestasyonel yastir. Diger risk faktörleri respiratuvar Distres sendromu, intraventriküler kanama, oksijen, kan transfüzyonu, asfiksi, surfaktan verilmesi, invitro-fertilizasyon (IVF), uzun süreli parenteral beslenme ve ventilasyon destegidir (1-5). Bu çalismada amaç, dogum agirliklari 1500 gram altinda olan prematüre hastalarda PR sikligini ve risk faktörlerini incelemektir.

Gereç ve Yöntem

Yenidogan yogun bakim ünitemiz, Güneydogu Anadolu bölgesinin birçok ilinden hasta kabülünün yapildigi, 33 yatakli ve 8 mekanik ventilatör ile hizmet veren bir merkezdir. Agustos 2010-Aralik 2012 tarihleri arasinda yenidogan yogun bakim ünitesine yatirilarak tedavi edilen, vücut agirliklari 1500 gramin altinda olan toplam 84 prematüre hastanin dosya kayitlari geriye dönük olarak incelendi. Retinopati saptanan 37 prematüre hasta grup 1, retinopati saptanmayan 47 hasta ise grup 2 seklinde iki gruba ayrildi. Iki grup arasinda cinsiyet, gestasyonel yas, dogum agirligi, dogum sekli, çogul gebelik, IVF gebelik, intraventriküler hemoraji (IVH), sürfaktan verilmesi, kan transfüzyonu, pozitif basinçli ventilasyon süresi, transport edilmesi, oksijen verilme ve hastanede yatis süresi bakimindan karsilastirildi. Göz anomalisi olan ve takip süresi içinde kaybedilen hastalar çalisma disinda birakildi. Retinopati evrelendirilmesi uluslararasi PR’si siniflandirilmasina göre yapildi. Tüm hastalarin göz muayenesi ayni göz hastaliklari uzmani tarafindan, gestasyonel yasi 27 haftadan küçük olanlar 31. haftada, digerleri ise postnatal 28. günde yapildi. Tedavi için zone 1’de evre bakilmaksizin plus hastalik olmasi veya plus hastalik olmaksizin evre 3 olmasi, zone 2’de evre 2 ya da evre 3 ile birlikte plus hastalik olmasi kriterleri kullanildi.

Bulgular

Grup 1’de 37, grup 2’de ise 47 prematüre hasta olmak üzere, toplam 84 hasta çalismaya alindi. Her iki grupta da hastalarin vücut agirliklari 1500 gramin altinda ve gestasyonel yaslari ise 32 haftanin altinda idi. Hastalarin %44’ünde retinopati görüldü. Retinopati saptanan hastalarin %16,2’si evre 3, %40,5 evre 2, %43,3’ü ise evre 1’de idi. Retinopati görülen hastalarin %7,1’inde tedavi gerektiren agir retinopati saptandi. Iki grup arasinda yapilan karsilastirmada, dogum sekli, cinsiyet, sürfaktan uygulanmasi, çogul ve IVF gebelik açisindan anlamli farklilik saptanmadi. Vücut agirligi (7), gestasyonel yas (7), transfer edilmis olmak (1), IVH (4), kan transfüzyonu (1), ventilasyon (6), oksijen verilme (1) ve hastanede kalma süresinin uzamasi (1) bakimindan iki grup arasinda anlamli farklilik saptandi. Her iki grup arasindaki karsilastirmalar Tablo 1’de sunulmustur. Retinopatili 4 hastaya lazer fotokoagülasyon uygulandi, iki hastaya da anti-VEGF yapildi. Lazer uygulanan bir hastaya takipte cerrahi tedavi yapildi.

Tartisma

PR’si erken dogan bebeklerde sik görülen ve tedavisi mümkün olabilen bir hastaliktir. Ülkemizde yapilan çalismalarda prematüre hastalarda, merkezlere göre %17,6 ile %50 arasinda degiskenlik gösteren PR oranlari bildirilmistir (1-5). Alpay ve Ugurbas’in (5) yaptigi çalismada gestasyonel yasi 32 haftanin altinda doganlarda %43,2 oraninda, vücut agirligi 1500 gramin altinda doganlarda ise %50 oraninda retinopati saptandigi bildirilmistir. Kavurt ve ark.’nin (6) yaptigi çalismada, dogum agirligi 1000 gramin altinda olanlarda %33,1, 1001-1250 gram arasinda olanlarda %23,6 ve dogum agirligi 1251-1500 gram arasinda olanlarda ise %19 oraninda retinopati saptandigi bildirilmistir. Diger bir çalismada 32 haftanin altinda olan hastalarin %53,6’sinda retinopati, %5,9’unda tedavi gerektiren retinopati saptandigi bildirilmistir (7). Ülkemizde yapilmis çok merkezli bir çalismada çok düsük dogum agirlikli bebeklerde ileri evre retinopatinin %9,3 oraninda görüldügü belirtilmistir (8). Çalismamizda %44 PR’si ve %7,1 oraninda ise tedavi gerektiren retinopati saptandi. Çalismamizin sonuçlari ülkemizde yapilan çalismalarin sonuçlari ile uyumlu bulundu. PR’si için birçok risk faktörü olmakla birlikte, gestasyonel yasin küçük ve dogum agirliginin düsük olmasi en önemli majör risk faktörleridir (9). Çalismamizda düsük gestasyonel yas ve dogum agirligi, kan transfüzyonu, transport (baska hastanede dogma), IVH, mekanik ventilatör süresinin uzamasi ve oksijen verilme süresinin uzunlugu PR’si için önemli risk faktörleri olarak saptandi. Birçok çalismada ventilasyon süresi, oksijen, kan transfüzyonu retinopati için risk faktörleri oldugu bildirilmistir (7,8,9,10,8,9,10,11). Watts ve Adams (12) tarafinda yapilan bir çalismada IVF gebeligin PR’si için risk faktörü oldugu bildirilmistir. Alpay ve Ugurbas’in (5) çalismasinda da IVF gebeligin PR’si için risk faktörü oldugu bildirilmistir. Friling ve ark.’nin (13) 2007 yilinda yaptigi çalismada ise IVF gebeligin premtaüre retinopatisi için bir risk faktörü olmadigi bildirilmistir. Çalismamizda da IVF gebelik açisindan gruplar arasinda yapilan karsilastirmada anlamli farklilik saptanmadi. Yapilan degisik çalismalarda surfaktan tedavisinin, çogul gebeligin ve intrakraniyal hemorajinin PR’si için bir risk faktörü olmadiklari bildirilmistir (6,7,8,9,10,11). Çalismamizda çogul gebeligin ve surfaktan tedavisinin risk faktörü olmadigi, ancak intrakraniyal kanamanin önemli bir risk faktörü oldugu saptandi. Benzer sekilde Kavurt ve ark.’nin (6) yapmis olduklari çalismada da intraventriküler kanamanin retinopati için risk faktörü oldugu bildirilmistir. Kuo ve ark.’nin (14) yaptigi çalismada yenidoganlarda transportun siddetli ROP açisindan önemli bir risk faktörü oldugu bildirilmistir. Diger bir çalismada baska hastanede dogmus olma prematüre retinpatisinin siddetini arttirdigi gösterilmistir (15). Literatürde bu konuda yapilmis sinirli sayida çalisma mevcut olup, çalismamizda da transportun PR’si için önemli bir risk faktörü oldugu saptandi ve iki grup arasinda istatiksel olarak anlamli farklilik bulundu. Yapilmis çalismalarda kan transfüzyonun retinopati için bagimsiz risk faktörü oldugu bildirilmistir (6,7,8,9,10). Çalismamizda kan transfüzyonu retinopati için önemli bir risk faktörü oldugu saptandi. Oksijen tedavisinin retinopati için önemli bir risk faktörü oldugu bilinmektedir. Ancak bazi çalismalarda tek basina oksijenin risk faktörü olmadigi bildirilmistir (16,17). Çalismamizda oksijen verilme süresinin retinopati için önemli bir risk faktörü oldugu saptandi. Retinopati tedavisinde en önemli faktör, prematüre dogumlarin önlenmesidir. Fakat bu her zaman mümkün olamamaktadir. Ancak ileri derecede retinopati gelisen hastalarda tedavi, lazer ve anti-VEGF uygulanmasi seklindedir. Hastalarimizin %7,1’inde ileri evre retinopati gelisti, hastalarin ikisine anti-VEGF ve dört hastaya ise lazer uygulandi. Çalismamizda, retinopati gelisen gruptaki hastalarin hastanede yatis süresi daha uzun idi. Bu durumun retinopati gelisen gruptaki hastalarin düsük gestasyonel yas ve düsük dogum agirligina bagli oldugu düsünüldü.

Sonuç

Retinopati prematürelerde görülen önemli bir morbidite nedenidir. Çalismamizda düsük dogum agirligi ve gestasyonel yas, kan transfüzyonu, oksijen verilme süresi, mekanik ventilatör uygulama süresi, intraventriküler kanama ve transport edilmis olmak önemli risk faktörleri olarak saptandi. Gelismis ülkelere göre PR’si görülme orani çalismamizda yüksek bulundu. Özellikle transportun prematürelerde mortalite nedeni yani sira, PR’si için önemli bir risk faktörü oldugu unutulmamalidir. Bölgesel yenidogan organizasyonlarinin yeterli olmamasi, dogurganlik oraninin yüksek olmasi, tüp bebek uygulanmasinin desteklenmesiyle prematüre dogum oranlarinin artmasi, yeterli sayida yenidogan yogun bakim ünitesinin ve yeterli saglik personelinin olmamasi sonucunda transportun sik olmasi durumu ortaya çikmaktadir. Bu durumun kendisi de hiperoksi, hipoksi, asidoz, intrakraniyal kanama gibi retinopati için risk faktörlerinin ortaya çikmasina neden olmaktadir. Bu nedenle önlenebilir risk faktörlerinin ortadan kaldirilmasi veya azaltilmasina yönelik çalismalarla PR oraninin azaltilabilecegini düsünmekteyiz.