Giris
Çölyak hastaligi (ÇH), glüten içeren gidalarin tüketimi sonucu duyarli bireylerin ince barsaginda gelisen yaygin iltihabi bir hastaliktir. Çocukluk yas grubunda ince barsakta emilim bozuklugu yapan nedenlerin basinda gelmektedir (1). Hastaligin görülme orani etnik kökene bagli olarak degismekle birlikte ülkemizde yapilan çok merkezli bir çalismada Türk çocuklarindaki sikligi 1:212 olarak saptanmistir (2). Genetik, çevresel ve immün sistem ile ilgili bozukluklar hastaligin etiyolojisinde rol oynamaktadir. ÇH’nin insan lökosit antijeni (ILA)-DQ2.5 ve ILA-DQ8 ile güçlü bir genetik iliskisi vardir. ILA-DQ2.5 ve/veya ILA-DQ8 yapisinda lökosit antijeni tasimayanlarda ÇH görülme sikligi %5’in altinda oldugundan riskli hastalarda ILA-DQ2.5 ve ILA-DQ8’in genetik taramasi büyük deger tasimaktadir (3). Türk toplumundaki ÇH tanili çocuklarda yapilan çalismalarda ILA-B8, -DR1 B(3)- -A25(10) ve -DQ2 sikliginin hastalik ile anlamli iliskili oldugu saptanmistir (4,5). Sunulan iki ailede; hastaligin ailesel olabilecegini, bunun belirlenmesinde ILA doku gruplarinin önemini ve aile taramasi ile de erken tani olasiliginin mümkün olabilecegini göstermeyi amaçladik.
Olgu Sunumlari
Olgu 1 On iki yasinda kiz hasta kilo alamama ve kabizlik yakinmalari ile basvurdu. Hastanin kabizligi dört yasindan beri sürüyormus ve iki yildir da aralikli karin agrisi varmis. Fizik muayenesinde vücut agirligi ve boyu 3. persantilin altinda idi. Laboratuvar incelemelerinde; beyaz küre 6,800/mm3, hemoglobin 10 g/dL, hematokrit %32,4, ortalama eritrosit hacmi (OEH) 67,4 fL, trombosit 392,000/mm3, aspartat aminotransferaz (AST) 33 IU/L, alanin aminotransferaz (ALT) 41 IU/L, serum demir 17 ug/dL, demir baglama kapasitesi 379 ug/dL, transferin doygunluk indeksi %4,4, ferritin 16 ng/mL (n=11-307), folik asit 5 ng/mL (7) saptandi. Antigliadin (AGA) immünoglobulin (Ig) A 134 eu/mL (n=0-15), AGA Ig G 175 eu/mL (n=0-20), anti-endomiziyal antikorlar (EMA) Ig A 21 eu/mL (n=0-15), EMA Ig G 48 eu/mL (n=0-20) idi. Duodenumdan alinan biyopsiler sonucunda villüs atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfosit artisi saptadik. Hastaya ÇH tanisi koyduk ve glütensiz diyet tedavisi basladik. Alti ay sonraki kontrolde hemoglobin, demir ve ferritin degerlerinin düzeldigi ve hastada 6 kg agirlik artisi oldugu görüldü. Dokuz yasindaki erkek kardesinde hiçbir yakinma olmamasina ragmen taramada AGA Ig A 98,2 eu/mL, AGA Ig G 144 eu/mL, EMA Ig A 187 eu/mL, EMA Ig G 34,91 eu/mL saptandi. Gastroduodenoskopisinde duodenumdan alinan biyopsiler sonucunda villüs atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfosit artisi saptandi. Hastaya ÇH tanisiyla glütensiz diyet baslandi. Hastanin babasinda AGA Ig A, IgG ve EMA Ig A, IgG degerlerinin yüksek oldugu görülünce gastroduodenoskopi yapildi ve duodenal biyopsilerin histopatolojik incelemesi ile ÇH tanisi koyuldu. Annesinin tetkikleri normal sinirlarda görülmüstü. Tüm ailede ILA doku tipleri tetkiki çalisildi. Olgumuzda, erkek kardesinde ve babasinda ILADR3-DQA1*0501-DQB1*0201 doku gruplarinin oldugu gösterildi ve ILA-DQ2’in pozitifligi saptandi. Ancak annesinde bu ILA doku grubu saptanamamistir (Tablo 1). Olgu 2 Üç yasinda erkek hasta büyüme gelisme geriligi nedeniyle basvurdu. Daha önce birçok kez demir eksikligi anemisi nedeniyle demir tedavisi uygulanmis. Fizik muayenesinde vücut agirligi ve boyu 3. persantilin altinda idi. Laboratuvar incelemelerinde; beyaz küre 9,200/mm3, hemoglobin 13,5 gr/dL, hematokrit %41,7, OEH 67,9 fL, trombosit 432,000/mm3, AST 36 IU/L, ALT 21 IU/L, serum demir 12 ug/dL, demir baglama kapasitesi 342 ug/dL, transferin doygunluk indeksi %3,5, ferritin 14 ng/mL saptandi. AGA Ig A 115 eu/mL, AGA Ig G 128 eu/mL, EMA Ig A>160 eu/mL, EMA Ig G 45 eu/mL idi. Duodenumdan alinan biyopsiler sonucunda villüs atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfosit artisi saptandi. Hastaya ÇH tanisiyla glütensiz diyet baslandi. Alti ay sonraki kontrolde hemoglobin, demir ve ferritin degerlerinin düzeldigi ve hastanin agirlik artisinin oldugu görüldü. Sekiz yasindaki erkek kardesinde hiçbir yakinma olmamasina ragmen yapilan AGA Ig A>320 eu/mL, AGA Ig G 164 eu/mL, EMA Ig A>160 eu/mL, EMA Ig G 32 eu/mL saptandi. Duodenumdan alinan biyopsiler sonucunda villüs atrofisi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfosit artisi saptandi. Hastanin babasinda AGA Ig A, IgG ve EMA Ig A, IgG degerlerinin yüksek oldugu görülünce gastroduodenoskopi yapildi ve duodenal biyopsilerin histopatolojik incelemesi ile ÇH tanisi koyuldu. Annesinin tetkikleri normal sinirlarda idi. Tüm ailede ILA doku tipleri tetkiki çalisildi. Olgumuzda, erkek kardesinde ve babasinda ILADR3-DQA1*0501-DQB1*0201 doku gruplarinin oldugu gösterildi ve ILA-DQ2’in pozitifligi saptandi. Ancak annesinde bu ILA doku grubu saptanamamistir (Tablo 1).
Tartisma
ÇH’nin oldukça genis klinik yelpazesi vardir. Barsak mukozasinda hasar oldugundan dolayi emilim bozuklugu vardir. Hastalarda büyüme gelisme geriligi, ishal, karin sisligi, yagli diskilama gibi klasik belirtiler ortaya çikabilmektedir. Boy kisaligi, agizdan tedaviye dirençli demir eksikligi anemisi, serum transaminaz yüksekligi, osteoporoz, infertilite, pubertede gecikme, diste mine bozukluklari, ‘dermatitis herpetiformis’ ve vitamin eksiklikleri gibi sindirim sistemi disi belirtiler de görülebilmektedir. Bir grup hastada ÇH uzun dönem semptomsuz olabilir ve yapilan tetkiklerle hastalik tesadüfen saptanabilir (6). Sunmus oldugumuz her iki olgunun kardes ve babalarinda hiçbir yakinma, klinik bulgu yoktu. Hastaligin tanisi sadece aile taramasi esnasinda koyulmustur. ÇH belirli ILA doku gruplari ile iliskilidir ve hastaligin genetik bir zemini vardir. Bu nedenle aile bireylerinden birisinde hastalik saptanmasi halinde diger aile fertlerinde hiçbir yakinma olmasa da hastalik taramasi yapilmalidir. Yapilan bazi çalismalarda, yakinmasi olup serolojik testlerin yüksek düzeyde pozitif saptandigi hasta grubunda sadece ILA doku gruplarinin belirlenmesi ile hastaligin tanisinin koyulabilecegi önerilmektedir. Ancak ayni çalismalarda serolojik belirteçlerin orta veya düsük düzeyde pozitif olmasi durumunda veya herhangi bir yakinmasi bulunmayan olgularda histopatolojik taninin gerekli oldugu ifade edilmektedir (7,8). ÇH’nin klinik yelpazesinin çok genis oldugu ve serolojik testlerin de merkezler arasinda farklilik göstermesi göz önüne alinirsa günümüzde hala duodenal biyopsilerin histopatolojik incelemesi, kesin taninin koyulmasi için gereklidir (1).
Sonuç
Semptomu olup serolojik testlerin yüksek düzeyde pozitif oldugu hasta grubunda ve ailede ÇH tanili bir birey bulundugu durumda; ILA doku tipinin belirlemesi hastaliktan süphelenmede oldukça önemlidir. ÇH tanili hastalarin birinci derece akrabalarinda yüksek risk grubundakileri belirlemek, hastaligin erken tanisi açisindan oldukça faydalidir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Tufan Kutlu, Ömer Faruk Beser, Konsept: Ömer Faruk Beser, Tufan Kutlu, Tülay Erkan, Fügen Çullu Çokugras, Dizayn: Ömer Faruk Beser, Tufan Kutlu, Tülay Erkan, Fügen Çullu Çokugras, Veri Toplama veya Isleme: Ömer Faruk Beser, Analiz veya Yorumlama: Ömer Faruk Beser, Tufan Kutlu, Literatür Arama: Ömer Faruk Beser,Yazan: Ömer Faruk Beser. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.
