Giris

Amerika’da her yil yaklasik 9,000 çocuk kanser tanisi almaktadir (1). Ülkemizde ise Türk Pediatrik Onkoloji Grubu 2002-2009 yili kayitlarina göre 8,026 kanserli çocuk bulunmaktadir (2). Çocukluk çagi kanserleri, tedavideki gelismeler sonucu ölümcül hastaliktan çok yasami tehdit edici kronik bir hastaliga dönüsmüstür (3). Ancak bu gelismeler, yaninda agresif, yogun ve uzun kemoterapi protokolleriyle birlikte çok sayida fiziksel ve psikososyal semptomlara neden olmustur (4). Çocuk ve ergenlerde klinik olarak en sik görülen semptomlar, agri, bulanti, kusma, yorgunluk, uykusuzluk ve saç dökülmesidir (5-7) ve bu semptomlar yasam kalitesini olumsuz etkilemektedir (8,9). Günümüze kadar, kansere bagli semptomlar hakkindaki çalismalar bireysel semptomlarin varligi, degerlendirilmesi ve yönetimine odaklanmistir. Ancak, kanserli çocuk ve ergenler, genellikle birden fazla ve birbiriyle iliskili semptomlar deneyimlemektedir (10). Literatürde, kanser tedavisinin neden oldugu semptomlara iliskin çesitli çalismalar olmasina ragmen (6,7,8,9,10,11,7,8,9,10,11,12), bu yas grubunda çoklu semptomlarin degerlendirildigi az sayida çalisma bulunmaktadir (5,6,7,8,9,10,11,12,13). Türkiye’de 3-6 ay içinde tani almis, yatarak ve ayaktan tedavi alan çocuklarin semptomlarinin degerlendirildigi iki çalisma bulunmakta (14,15), ancak sadece yatarak tedavi gören çocuklarda semptomlarin belirlendigi bir çalismaya rastlanmamistir. Çok sayida deneyimlenen semptomlarin neden oldugu sikinti, tedavi protokollerinin ertelenmesine, ilaç dozlarinin azaltilmasina ve iyilesme sürecinin gecikmesine neden olabilir (13). Bu çocuklarin deneyimledikleri semptomlarin bilinmesi ve etkin yönetimi, bakimin planlanmasi, izlem ve yasam kalitesinin arttirilmasi açisindan önemlidir (16,17). Bu arastirma, yatarak kemoterapi tedavisi alan çocuklarin deneyimledikleri semptomlari ve bu semptomlarin sikligi, yogunlugu ve neden oldugu sikintiyi belirlemek amaciyla tanimlayici/kesitsel olarak yürütülmüstür.

Gereç ve Yöntem

Tanimlayici ve kesitsel tipteki bu arastirmanin evrenini, 2010-2011 tarihleri arasinda Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi Pediatrik Onkoloji Klinigi’nde yatarak kemoterapi alan çocuk ve ergenler olusturmustur. Arastirmada örneklem seçimine gidilmemis, 10-18 yas grubu kanser tanisi olan, en az bir en çok alti aydir yatarak kemoterapi tedavisi alan ve arastirmaya katilmayi kabul eden çocuk ve ergenler (n=46) örneklemi olusturmustur. Veriler, konuya iliskin literatür dogrultusunda arastirmacilar tarafindan hazirlanan 13 sorudan olusan “Tanitici Bilgi Formu” ve “Memorial Semptom Degerlendirme Ölçegi” (MSDÖ) (10-18 yas) kullanilmistir. Collins ve ark. (5) ve Atay ve ark. (18) tarafindan yapilan çalismalarda geçerli ve güvenilir bir ölçek oldugu gösterilen MSDÖ, 30 maddeden olusan bir ölçektir. Ölçekte, verilen her semptom için hastanin o semptomu tedavi boyunca deneyimleme durumu “evet” ve “hayir” seklinde degerlendirilir. Veri toplama araçlari, örnekleme alinan çocuk ve ergenlere (10-18 yas) öz bildirim teknigi kullanilarak uygulanmistir. Veriler SPSS 21.0 paket programi yardimiyla, sayi, yüzde, ortalama, standart sapma degerleri kullanilarak degerlendirilmistir. Istatistiksel anlamlilik için p<0,05 aranmistir. Örnekleme dahil olan tüm çocuk ve ebeveynlere arastirma ile ilgili bilgi verilerek sözlü onamlari alinmistir.

Bulgular

Arastirmaya katilan kanserli çocuklarin yas ortalamasinin 13,47±2,14 yil ve çocuklarin %37’sinin kiz, %63’ünün erkek oldugu belirlenmistir. Annelerin yas ortalamasi 38,8±5,98, babalarin yas ortalamasi 43,2±5,21 yildir. Çocuklarin büyük bölümünün (3) non-Hodgkin lenfoma tanisi ile izlendigi görülmüstür. Otuz hasta (2) 5HT3 antagonisti, 3 hasta (6) analjezi kullanmakta, 14 hasta (4) ise semptom kontrolüne yönelik ilaç kullanmamaktaydi (Tablo 1). Yatarak kemoterapi alan çocuklarin, tedaviden sonra bir hafta içinde en sik deneyimledigi semptomlar; halsizlik (1), sinirlilik (6), saç dökülmesi (2), bulanti (9) ve üzgün olma (9), en az deneyimledigi semptomlar ise el ve ayaklarda sisme (7) ve idrar yapma sorunlaridir (5) (Tablo 2). Semptomlarin deneyimlenme süreleri sorgulandiginda, bir hafta içinde en uzun süre deneyimlenen (çok sik ve hemen her zaman) semptomlar; kusma (9), üzgün olma (4), istahsizlik (2) ve halsizliktir (9) (Tablo 3). Semptomlarin siddetine bakildiginda, bir hafta içinde en yogun yasanan (siddetli ve çok siddetli) semptomlar; saç kaybi (7), kendine yabancilasma (3), kabizlik (1) ve kusmadir (9) (Tablo 4). Çocuklara bu semptomlarin yarattigi rahatsizlik düzeyi soruldugunda, en çok sikinti yaratan (oldukça ve çok fazla rahatsiz eden) semptomlarin; bas dönmesi (6), yutma güçlügü (3), agri (8) ve saç kaybi (4) oldugu saptanmistir (Tablo 5).

Tartisma

Çalismaya alinan 46 hastanin %43,5’i lenfomadir. Dünyada ve ülkemizde en sik görülen çocukluk çagi kanseri lösemidir (2). Çalismadan elde edilen bulgular ile Türkiye’deki çocukluk çagi kanser tanilarinin dagiliminin benzerlik göstermemesi, çalisilan kurumda çocuk hematoloji ve onkoloji kliniklerinin ayri olmasi ve örnekleme alinan servisin çocuk onkoloji servisi olmasindan kaynaklanmaktadir (Tablo 1). Çalismamizda yatarak tedavi alan çocuk ve ergenlerin tedavi sonrasi ilk bir haftada ortalama 12 semptomu es zamanli deneyimledikleri bulunmustur. MSDÖ ile ergenlerde yapilan diger çalismalarda da kemoterapi sonrasi ergenlerde ortalama 9-13 semptomun görüldügü bildirilmektedir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Kanserli çocuklarda semptomlar nadiren tek basina görülmektedir. Çalisma sonuçlarimiz da ergenlerde kemoterapi sonrasi çoklu semptomlarin görüldügünü kanitlamistir. Kanser tedavisinden sonra halen bu semptomlarin deneyimlenmesi, kemoterapi sonrasi yeterli semptom kontrolü saglanamadigi ve semptomlarin devam ettigini göstermektedir. Çalismamizda, yatarak kanser tedavisi alan çocuklarda tedavi sonrasi bir hafta içinde halsizlik, sinirlilik, saç kaybi, bulanti ve üzgün hissetmenin en yüksek prevalansa sahip semptomlar oldugu görülmüstür. En yüksek prevalansa sahip olan halsizlik (1), literatürde %49,4 (20), %49,7 (5), %52 (13), %66,7 (21), %68 (22), %70,5 (23), %71 (15) gibi oranlarda bildirilmistir. Subjektif bir semptom olan halsizlik/yorgunluk klinik ortamda rutin olarak degerlendirilmemekte, ancak çalismalarda oldukça yüksek düzeyde deneyimlendigi gösterilmektedir. Psikolojik semptomlardan sinirlilik (6) ve üzgün olma (9) çalismamizda yüksek prevalansli semptomlardandir. Farkli kültürlerde yapilan çalismalarda sinirlilik; %10-35,8 (5,6,7,8,9,10,11,12,13,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23), üzgün olma ise; %22- 24,6 (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23) gibi düsük oranlarinda bildirilmistir. Ülkemizde ise sinirlilik %68,5-77,4 (15,16,17,18,19,20,21) üzgün olma %57,4-74,2 (15,16,17,18,19,20,21) gibi yüksek oranlarda saptanmistir. Bu oranlarin yüksek olmasinin, çocuk ve ergenlerin kanser tedavi sürecinde psikolojik olarak yeterli sekilde desteklenmedikleri ile açiklanabilir. En sik görülen diger semptomlar ise saç dökülmesi (2) ve bulanti (9) gibi kemoterapi süreci ile iliskili semptomlardir. Literatürde saç dökülmesi %28,3-94,6 (5,6,7,8,9,10,11,12,13,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21); bulanti ise %44,7-80,3 (5,6,7,8,9,10,11,12,13,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23) gibi farkli oranlarda görülmektedir. Bu farkliliklar çalismalara alinan çocuklarin tedavinin farkli asamalarinda olduklari ile açiklanabilir. Semptomlarin deneyimlenme sürelerine bakildiginda, bir hafta içinde en uzun süre deneyimlenen semptomlar; kusma (9), üzgün olma (4), istahsizlik (2) ve halsizlik (9) olarak belirlenmistir. Atay (14) çalismasinda kanser tedavisi alan çocuklarda tedavinin birinci ayinda en uzun süre deneyimlenen semptomlar kusma, agri, istahsizlik, halsizlik, bulanti ve kusmadir. Collins ve ark. (5) çalismasinda en uzun süre devam eden semptomlar idrar yapma sorunlari, yutma güçlügü ve halsizlik semptomlaridir. Drake ve ark. (24) ölmek üzere olan çocuklarda ayni ölçegi kullandiklari çalismalarinda en uzun süre devam eden semptomlar endiseli olma, deride degisiklikler ve el ayaklarda sisme seklinde belirlenmistir. Çalismanin bulgulari ile literatür bilgilerindeki bu farklilik ayni ölçek kullanilmasina ve ayni yas grubu çocuklara uygulanmasina ragmen örneklem grubundaki farkliliktan kaynaklanabilecegi düsünülmektedir. Kanser tedavisi sirasinda deneyimlenen semptomlarin siddeti incelendiginde, tedavi sonrasi ilk bir hafta en yogun yasanan semptomlarin saç kaybi (7), kendine yabancilasma (3), kabizlik (1) ve kusma (9) oldugu görülmüstür. Atay (14), tedavinin birinci ayinda çok yogun deneyimlenen semptomlarin istahsizlik, uykulu hissetme ve kusma, Collins ve ark. (5) idrar yapma sorunlari, yutma güçlügü ve agri, Drake ve ark. (24) ise el ve ayaklarda karincalanma, idrar yapma sorunlari ve halsizlik oldugunu bildirmistir. Semptomlarin siddetindeki bu farkliliklarin çalismalarin örneklemindeki çocuklarin farkli tedavi asamalarinda olmasiyla açiklanabilir. Çocuklarin tedavi alirken deneyimledikleri semptomlarin neden oldugu rahatsizlik incelendiginde, en çok sikinti yaratan semptomlarin bas dönmesi (6), yutma güçlügü (3), agri (8) ve saç kaybi (4) oldugu saptanmistir. Atay (14), tedavinin birinci ayinda çok fazla rahatsiz eden semptomlarin bulanti ve saç kaybi; Collins ve ark. (5) yutma güçlügü, saç kaybi ve uykusuzluk, Drake ve ark. (24) endiseli olma, el ayakta karincalanma ve bas agrisi, Yeh ve ark. (13) ise agiz yarasi, kendine yabancilasma ve bulanti olarak bildirmislerdir. Bu bulgular kanserli çocuklarin tedavi sonrasi sürecin farkli asamalarinda ve terminal dönemdeyken farkli semptomlar deneyimledigi ve bu semptomlarin çocuklarda farkli düzeyde rahatsizlik yarattigini göstermektedir. Kanser tedavisi alan hastalarda en çok sikinti yaratan semptomlarin fiziksel semptomlar oldugu görülmektedir. Çocuklarin daha etkin bir semptom yönetimine ihtiyaç duyduklari açiktir.

Sonuç

Çalismanin örneklem büyüklügünün sinirli olmasi, tani ve tedavi protokollerindeki heterojenite gibi sinirliliklari bulunmaktadir. Daha büyük örneklemlerde ve benzer tanili hastalarda daha özgün semptomlarin belirlenebilecegi düsünülmektedir. Bu sinirliliklara ragmen çalismamiz, çocuk onkoloji servisinde yatarak tedavi alan çocuk ve ergenlerin kemoterapi tedavisi sonrasi bir hafta içinde deneyimledikleri semptomlari ortaya çikarmistir. Tedavi sonrasi çocuklarin halen yüksek prevalansta semptomlar deneyimledikleri, psikolojik semptomlarin daha yogun yasandigi ve fiziksel semptomlarin daha çok rahatsizlik yarattigi görülmüstür. Hemsireler çocuk ve ergenlerin semptomlarinin tanilanmasi, degerlendirilmesi ve yönetiminde en önemli yere sahiptir. Semptomlarin belirli araliklarla degerlendirilmesi ve uygun fiziksel ve psikososyal girisimlerle semptom yönetiminin saglanmasi gereklidir. Etik Etik Kurul Onayi: Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi, Pediatrik Onkoloji Anabilim Dali Baskanligi’ndan sözel onay alinmistir, Hasta Onayi: Çocuk ve ailelerden sözel onay alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Sevcan Atay Turan, Figen Isik Esenay, Dizayn: Sevcan Atay Turan, Figen Isik Esenay, Veri Toplama veya Isleme: Menevse Güven, Analiz veya Yorumlama: Sevcan Atay Turan, Figen Isik Esenay, Literatür Arama: Sevcan Atay Turan, Yazan: Sevcan Atay Turan, Figen Isik Esenay. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.