Giris

Mukopolisakkaridozlar (MPS) glikozaminoglikanlarin (GAG) yikimi için gerekli olan enzimlerin eksikligi nedeniyle ortaya çikan kalitsal lizozomal depo hastaliklaridir (1). GAG’larin progresif olarak lizozomlarda depolanmasi çoklu organ bozukluklarina yol açar (2). Tüm MPS tiplerinde kardiyak tutulum bildirilmis olmakla birlikte özellikle tip I, II ve VI’de daha sik ve daha erken karsilasilmaktadir. Kardiyak tutulum erken mortaliteyi belirgin olarak etkilemektedir (1). Kalp kapaklarinda kalinlasma ve fonksiyon kaybi siklikla mevcuttur. Fizik muayenede herhangi bir bulgu olmaksizin da ekokardiyografik inceleme ile kapak tutulum ve ventriküler hipertrofi saptanabilir. Iletim bozukluklari, koroner arter ve diger damarlarin tutulumu görülebilir. Otopsi çalismalari birçok olguda ciddi koroner arter daralmasini göstermistir. Koroner tutulumun tani ve takibi konusunda fikir birligi yoktur (1). Iletim bozukluklarinin saptanmasinda Holter elektrokardiyografi (EKG) etkin bir yöntemdir (2). Ancak EKG ile aritmi tespitinin sadece kayit süresi ile sinirli olmasi zayif noktasidir. Dolayisiyla Holter EKG’nin aritmi açisindan negatif olmasi paroksismal aritmiyi dislamaz. MPS tanisi ile takip edilen hastalarda kardiyak tutulumun ekokardiyografi ve Holter EKG ile degerlendirilmesi, olasi iletim bozukluklari ve aritmilerin Holter EKG ile ortaya konmasi amaçlandi.

Gereç ve Yöntem

Bu çalismada 2010-2011 yillari arasinda ekokardiyografi ve Holter EKG yapilan, MPS tanisiyla izlenen 17 hasta ve aritmi sikayetleriyle çocuk kardiyoloji poliklinigine basvuran, ekokardiyografi ve Holter EKG ile degerlendirilen benzer yas grubundan 17 saglikli olgunun sonuçlari retrospektif olarak incelendi. GE VIVID 4 marka ekokardiyografi cihazi ile iki boyutlu, renkli doppler, CW, PW ve M-Mod teknikleri kullanilarak interventriküler septum kalinligi (IVSd), sol ventrikül arka duvar kalinligi (LVPWd), sol ventrikül diyastol sonu çapi (LVEDD), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçüldü. Ölçüm sonuçlari vücut agirligina endekslenmis ölçüler ile mukayese edildi (3). Olgularin hepsinden 24 saatlik Holter kaydi LIFECARD CF kaydediciler ile yapilarak Impressario analiz programinda incelendi. Düzeltilmis QT süresinin hesaplanmasinda Bazzet formülü kullanildi. Gruplarin ekokardiyografik M-Mod ölçümleri ve Holter parametrelerinin istatistiksel analizler için SPSS-14 programi kullanildi. Gruplar arasinda anlamlilik için Student T testi uygulandi ve p<0,05 degeri istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Hastalarin sekizi tip VI, dördü tip II, biri tip I, ikiser çocuk tip III ve tip IV MPS tanisi almisti. Hastalarin 5’i kiz 12’si erkek idi. Kontrol grubu olgulari cinsiyet yönünden ayni oranda seçildi. Yas ortalamasi hasta grubunda 5,82±2,24 yil iken kontrol grubunda 5,64±2,42 yil idi. Transtorasik Ekokardiyografi Bulgulari MPS’li 17 hastanin 14’ünde (3) kapak tutulumu saptanirken, hastalarin üçünde ekokardiyografi normal bulundu (Tablo 1). On dört (%73) hastada mitral kapak etkilenmisti; mitral kapak patolojisi mitral kapakta kalinlasma ile ikinci derece yetmezlik arasinda degisiyordu. Dört olguda 1. derece, yedi olguda 2. derece yetmezlik mevcuttu. Aort kapak tutulumu dört (%21) olguda izlendi; üç olguda minimal yetmezlik, bir olguda 2. derece yetmezlik izlendi. Mitral darligi 4 yasinda, 7 yasinda ve 8 yaslarindaki üç olguda, hafif düzeyde izlendi, aort darligi ise izlenmedi. Kapak yetmezligi 2. derece olan olgulara antikonjestif tedavi verildi. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlari normal sinirlarda ve kontrol grubu ile benzer bulundu. M-mode ölçümlerinden sol ventrikül genislemesini gösteren LVEDD ortalamasi hasta grubunda 34,6 mm, kontrol grubunda 31,5 mm bulundu (5). En çok hasta tip VI MPS olgularindan olusuyordu. Bu hastalardan 7 yasindaki bir olgu disinda, hepsinde birinci dereceden fazla kapak yetmezligi saptandi. Bu olgularin tümü enzim yerine koyma tedavisi (EYT) almaktaydi. Diger MPS tiplerinde olgu sayisi az oldugundan gruplarin ekokardiyografik bulgulari arasinda karsilastirma yapilamadi. Holter Elektrokardiografi Bulgulari Hasta grubunda maksimum kalp hizi 161 atim/dk, ortalama kalp hizi 108 atim/dk, minimum kalp hizi 81 atim/dk (Tablo 2), kontrol grubunda ise sirasiyla 151 atim/dk, 96 atim/dk, 70 atim/dk olarak bulundu (Tablo 3). Hasta grubu kalp atim hizlari kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli derecede yüksekti (5). Bazal ritim, sinüs ritmi idi ve MPS’li olgularda sinüs tasikardisi izlenmekteydi. Hastalardaki P-R mesafesi 126 msn, QRS genisligi 78 msn ve düzeltilmis QT (QTc) 414 msn bulundu ve kontrol grubu ile benzerdi. Ancak 8, 9 ve 10 numarali hastalarda QTc süreleri kendi yas grubu için normal kabul edilen 450 msn’nin üzerinde bulundu. Hasta grubunda patolojik supraventriküler veya ventriküler aritmi saptanmadi. Kontrol grubu ile hasta grubu arasinda ekstrasistoller açisindan anlamli fark saptanmadi. Sinüs duraklamasi, atriyoventriküler (AV) blok gibi ileti sorunlari saptanmadi.

Tartisma

Bütün MPS tiplerinde kardiyak tutulum bildirilmistir. En sik bulgu; ilerleyici kalp kapak tutulumudur. MPS’li hastalarda, hastalik tipine bagli olarak degismekle birlikte %60-90 arasinda kalp kapak tutulumu bildirilmistir. En sik mitral kapak tutulmaktadir. Kalsifik depozitlerin kapak yaprakçiklarinda ve mitral kordalarda birikimi sonucu mitral yaprakçiklarda kalinlasma, sertlesme ve mitral kordalarda kalinlasma, kisalma meydana gelmektedir. Benzer bulgular aort kapaginda da gelismekte ve bu patolojik degisimler kapak yetmezligi veya darligi ile sonuçlanmaktadir. Sag kalp kapak tutulumu daha seyrektir (1). Iletim bozukluklari, koroner arter ve diger arter tutulumlari da görülebilir (1,2,3,4,2,3,4,5). Özellikle MPS tip I, II ve VI’de kalp tutulumu daha sik ve daha erken bildirilmistir. Kalp tutulumu sessiz ilerler ve erken mortaliteyi belirgin olarak etkiler. Ekokardiyografi kapaklarin durumunu degerlendirmede, ventriküler çap ve fonksiyonlarin ölçülmesinde anahtar tetkiktir (1). Koroner arterlerin degerlendirilmesinde görüs birligi saglanmis bir yöntem bulunmamaktadir (1). Kök hücre nakli ve enzim yerine koyma tedavileri hastaligin genel ilerlemesini azaltabilir, ventriküler hipertrofide ve ventriküler fonksiyonlarda düzelme saglayabilir. Kalp kapak hastaligi genellikle tedaviye yanitsiz olup en iyi ihtimalle ilerlemesi durur (1). Bu durum erken taninin önemini gösterir. Bildirilen kardiyak nedenli ölümler arasinda kalp yetmezligi, aritmiler ve koroner daralma yer almaktadir (6-8). Hastaligin seyrek olmasi nedeniyle bildirilen çalismalar az sayida olgu içermekle birlikte MPS’li olgularda kalp hastaligi prevalansi %60-100 olarak verilmektedir (9,10). Iletim bozukluklari ve sinüs tasikardisi tip VI olgularinda %44 oraninda bildirilmistir (4). Farkli MPS tiplerinde çok sayida tam AV blok olgulari bildirilmistir (6). Ani ölüm gözlenen MPS VI’li bir olguda iletim sisteminde GAG depolanmasina bagli fibrozis gelistigi bildirilmistir (14). En büyügü 9 yasinda olan MPS’li olgularimizin kardiyak degerlendirmelerinde %82,3 oraninda kapak tutulumu saptandi. Hastalarin %73’ünde mitral kapak tutulumu mevcuttu. Tutulum agirlikli olarak mitral kalinlasma ve yetmezlik seklindeydi. Sadece üç hastada hafif mitral darlik saptandi. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlari tüm hastalarda normaldi. LVEDD hasta grubunda belirgin yüksek bulundu. Sayinin az olmasi nedeniyle hastalik alt tipleri kendi aralarinda istatistiksel olarak mukayese edilemedi. Aort tutulumu %21 olguyla ikinci siradaydi. Holter EKG analizinde iletim süreleri üç hastada (8) QTc uzamasi disinda normal bulundu. Hasta grubunda beklendigi gibi sinüs tasikardisi mevcuttu (4,5). AV blok, atriyal veya ventriküler aritmi gözlenmedi. Holter EKG bulgulari literatür verileri ile uyumlu olarak degerlendirildi. Nitekim Shawky ve ark. (15) çalismasinda; bizim hasta grubumuza benzer yasta incelenen hasta grubunda, seyrek atriyal, ventriküler ekstrasistoller ve ventriküler hipertrofi disinda EKG bulgusu saptanmamistir. Literatürde bildirilen AV blok ve ventriküler tasikardi olgulari 15 yas üstüne aittir (11-13). GAG’lar elektriksel olarak iletken olmadiklarindan iletim gecikmesi veya tam blok GAG birikimi ile açiklanabilir (2). Hasta grubunda gözlenen sinüs tasikardisi kapak yetmezligine ikincil gelisen sol ventrikül volüm artisina baglandi. Ventriküler aritmi ve AV blok gözlenmemesi hastalarin yasinin küçük olmasi veya erken yasta EYT baslanmis olmasina bagli olabilecegi düsünüldü. Sonuç olarak MPS’lerde kardiyak tutulum siktir. Kalp yetmezligi, koroner damar tutulumu ve aritmiler kardiyak nedenli ölümlerden sorumludur. Bu çalisma; hasta sayisi az olmakla beraber, çocuk yas grubunda yapilan ilk Holter EKG incelemesi çalismasi olup, ciddi kardiyak aritmilerin 15 yas alti hastalarda ortaya çikmadigini veya erken dönemde yapilan enzim yerine koyma tedavisi ile önlenebilecegini gösteren ve bu konudaki literatür verilerini destekleyen sonuçlar elde edilmistir. Hasta grubunda ortalama kalp hizinin yüksek bulunmasi kapak yetmezligi nedeniyle olusan artmis volüm yüküne baglanmistir. Etik Etik Kurul Onayi: Tüm hasta verileri hasta takip dosyalarindan retrospektif olarak derlendiginden Etik Kurul ve hasta onayi alinmadi. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Bedri Aldudak, Konsept: Mehmet Nuri Özbek, Dizayn: Hüseyin Demirbilek, Veri Toplama veya Isleme: Semra Saygi, Muhittin Çelik, Analiz veya Yorumlama: Bedri Aldudak, Literatür Arama: Murat Kagin, Yazan: Bedri Aldudak. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.