Giris

Bruselloz, Orta Dogu, Hindistan, Dogu Avrupa, Orta ve Güney Amerika ülkeleri ile ülkemizin de dahil oldugu Akdeniz havzasinda halen endemik olan sistemik bir enfeksiyon hastaligidir. Brusella türleri tarafindan olusturulan hastalik, enfekte hayvanlara direkt temas ya da enfekte hayvanin pastörize edilmemis süt ve süt ürünlerinin tüketilmesiyle insana bulasmaktadir (1,2). Insandan insana bulas nadir olmakla birlikte, tanimlanmistir (3,4). Neonatal bruselloz ise oldukça nadir görülmektedir. Literatürde sinirli sayidaki olgu sunumlarinda farkli organ sistemlerinin tutulumlari bildirilmis, ancak anneden bebege bulas yollari ile ilgili net bilgiler bulunmamaktadir (5-12). Anneden bebege bulas; anne karninda plasentadan direkt bulas, dogum sirasinda annenin genital sistemindeki sekresyonlarin yutulmasi ya da enfekte anne sütünün içilmesi ile olabilecegi düsünülmektedir (8-12). Bu yazida, neonatal bruselloz tanisi alan iki hastamizdaki iki farkli bulas yolunu ve kliniklerini bildirmeyi amaçladik.

Olgu 1

Gebelik döneminde takipsiz bir annenin, 31. gebelik haftasinda erken membran rüptürü (EMR) ve erken dogum eylemi nedeniyle yapilan sezaryen ile dogan kiz hasta, yenidogan yogun bakim ünitesine prematürite, solunum sikintisi, EMR’li anne bebegin tanilari ile yatirildi. Hastanin solunum sikintisi ve hepatosplenomegaliye (karaciger 3, dalak 5 cm kot altinda ele geliyor) bagli batin distansiyonu vardi. Diger fizik muayene bulgulari prematürelik bulgulari disinda normaldi. Solunum sikintisina yönelik entübe edildi, sürfaktan verilerek mekanik ventilatör destegine alindi. EMR nedeniyle, kültür örnekleri alindiktan sonra erken neonatal sepsisi engellemeye yönelik ampisilin, aminoglikozit tedavisi ampirik olarak baslandi. Tam kan sayiminda tespit edilen lökositoz (48) periferik yayma ile degerlendirildiginde nötrofil hakimiyeti oldugu görüldü. C-reaktif protein (CRP) degeri 5 mg/dl, biyokimyasal parametreleri ise normaldi. Hepatosplenomegali etiyolojisine yönelik olarak intrauterin enfeksiyonlar açisindan gönderilen toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, sifiliz, herpes simplex ve hepatit B serolojileri negatif bulundu. Hastanin yatisinin 5. gününde, devam eden mekanik ventilasyon ihtiyaci, CRP yüksekligi, akciger grafisindeki yaygin infiltrasyonlar nedeniyle, ventilatör iliskili pnömonide ekarte edilemeyecegi için, trakeal aspirat örnegi ve kan kültürü alindiktan sonra antibiyotikleri genis spektrumlu vankomisin ve meropenem ile degistirildi. Bir gün sonra, hastanin ilk yatisinda alinan kan kültüründe Brusella üremesi oldugu bildirilmesi üzerine hastaya trimetoprim-sulfamethoksazol (TMP-SMX) ve rifampisin tedavisi baslandi. Aile hikayesi yeniden sorgulandiginda hayvancilikla ugrastiklari, babanin 1 yil önce bruselloza yönelik tedavi gördügü ögrenildi. Hastaya verilmekte olan anne sütü kesilerek prematüre mamasi ile devam edildi. Anne ve bebege brusella aglutinasyon testi uygulandi, her ikisi de 1/640’in üzerinde ve pozitifti. Anneden alinan kan ve sütten gönderilen kültürlerde üreme saptanmadi. Vankomisin ve meropenem 5. günlerinde trakeal aspiratin steril gelmesi üzerine kesildi. Hasta yatisinin 12. gününde mekanik ventilatörden ayrildi, antibiyotikleri 6 haftaya tamamlandi ve tekrarlanan brusella aglutinasyon testi negatif, fizik muayene bulgulari tamamen normal olan hasta taburcu edildi.

Olgu 2

Annesinin 4. gebeliginden 2. yasayan bebek olarak miadinda dogan kiz hasta 28. gününde neonatal bruselloz ön tanisi ile servisimize yatirildi. Annenin ilk iki gebeligi düsük ile sonuçlanmis, yasayan tek çocuk olan 2 yasindaki kardese 1 ay önce bruselloz tanisi konarak tedaviye baslanmisti. Aile öyküsünden, ailenin kirsal kesimde yasadigi, ev yapimi peynir tükettigi ögrenilmis. Aile arastirmasi sonucunda anneye dogumdan hemen önce bruselloz tanisi konmus. Bebekten gönderilen kan örnekleri normal olarak degerlendirilmis ancak sonrasinda anne tibbi öneriye ragmen bebegini emzirmis. Annenin kontrolünde bebegi emzirdiginin ögrenilmesi üzerine dogumdaki testleri negatif olan bebek yeniden degerlendirildi. Fizik muayenesi tamamen normal olan bebegin, tam kan sayiminda lökopeni (2), periferik yaymasinda %20 nötrofil ile nötropeni saptanmasi üzerine servise yatirildi. CRP ve biyokimyasal parametreleri normal sinirlardaydi. Tüp aglutinasyon testi (1/640) pozitif olarak degerlendirildi. Servisteki takiplerinde hastanin vücut isisinin 37,5-38 °C arasinda seyrettigi görüldü. Hastanin beslenmesinde anne sütü kesilerek mamaya geçildi, TMP-SMX ve rifampisin baslandi. Tedavinin 1. haftasinda lökosit ve nötrofil sayilari normale dönmesi, takiplerde vücut isisinin normallesmesi, tüp aglutinasyon testinin negatiflesmesi üzerine hasta taburcu edildi ve tedavi 6 haftaya tamamlandi.

Tartisma

Bruselloz primer olarak evcil veya vahsi hayvanlarda görülebilen bir zoonozdur. Insanlar, hastaligin endemik oldugu bölgelerdeki enfekte hayvanlarla direkt temasla ya da bu hayvanlarin kontamine olmus ürünlerini tüketmek suretiyle enfekte olabilirler (1,2). Insandan insana bulas nadir olmakla birlikte kan nakli, kan degisimi, kemik iligi nakli, cinsel iliski ya da cerrahi esnasinda bulas seklinde tanimlanmistir (3,4). Perinatal bruselloz ile ilgili bildirilmis birkaç olguda bulas sekli net degildir (5). Gebelik esnasinda plasentadan bebege, dogum esnasinda bebegin anne kanini ve sekresyonlarini yutmak yoluyla, ya da dogum sonrasi anne sütünden geçebilecegi düsünülmektedir (7). Burada sunulan 1. olguda; bebek sezaryen ile dogdugu ve henüz hiç beslenmemisken alinan kan kültüründe brusella tespit edildigi için, annenin bakteriyemisinin bebegi transplasental olarak enfekte ettigi düsünüldü. Sunulan 2. olguda ise bebekten dogumda alinan örnekler negatifken anne sütü ile beslenme sonrasinda pozitiflesmesi anne sütünden bulasi düsündürmektedir. Her iki hastada da anne sütü annelerin tedavisi tamamlanincaya kadar kesilmis, bebekler mama ile beslenmislerdir. Her iki ailenin de pastörize edilmemis süt ürünlerini kullaniyor olmalari, ülkemizdeki brusella enfeksiyonlarinin yayginliginin geleneksel aliskanliklardan oldugunu hatirlatmaktadir. Neonatal brusellozun klinik bulgulari oldukça degiskendir. Yenidoganlarda bruselloz asemptomatik olabilecegi gibi müphem bulgularla da seyredebilir (5). Düsük dogum agirligi, ates, huzursuzluk, yetersiz kilo alimi, sarilik, hepatomegali, splenomegali bildirilen bulgulardan bazilaridir ve brusella enfeksiyonunu diger bakteriyel ve viral hastaliklardan klinik olarak ayirt etmeyi güçlestirir. Burada sunulan olgulardan ilkinde, düsük dogum agirligi, hepatosplenomegali, lökositoz ve pnömoninin, 2. olguda ise subfebril ates, lökopeni ve nötropeninin bruselloza bagli oldugu düsünülmüstür. Eriskin ve çocuklarda brusellaya bagli akciger tutulumu oldukça nadirdir. Bildirilen akciger bulgulari bronkpnömoni, apse, ampiyem, efüzyon, nodül ve lenfadenopatiler seklindedir (16). Literatürde bildirilen neonatal bruselloz olgularinda ise akciger bulgulari agirlikli olarak pnömoni seklindedir. Ceylan ve ark’nin (11) bildirdikleri prematüre olguda, yasamin 2. haftasinda belirginlesen bronkopulmoner displazi bulgulari bruselloz tedavisi ile düzelmistir. Koklu ve ark’nin (12) bildirdigi prematüre olguda ise interstisyel amfizem gelismis ve tedavi ile klinik bulgularinda iyilesme görülmüstür. Cacace ve ark. (17) bildirdigi solunum sikintili yenidoganda ise sag alt lob atelektazisi mevcuttur (17). Burada sundugumuz ilk olguda bruselloza yönelik antibiyoterapi sonrasinda hastanin oksijen ve mekanik ventilasyon ihtiyacinin azalmasinin bununla iliskili olabilecegini düsünmekteyiz. Brusellozun tedavisi 6 hafta süreyle doksisiklin+aminoglikozid/rifampisin, doksisiklin+TMP-SMX ya da kinolon+rifampisin seklinde önerilmektedir. Ancak seçilecek antibiyotik tedavisi enfeksiyonun fokal odaginin varligina ve hastanin özelligine göre (gebe veya 8 yas alti çocuklar vb) göre degismektedir (18). Ampisilinin prematüre bir bebekte kullanildigi ve basarili oldugu, 6 haftalik TMP-SMX, rifampisin kombinasyonun 8 yas alti çocuklarda güvenli oldugu (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19), gösterilmistir. Biz de her iki hastamizda bu kombinasyonu 6 hafta süreyle kullandik ve herhangi bir yan etki görmedik. Bruselloz ülkemiz gibi endemik ülkelerde yenidogan ve süt çocuklugunda çok farkli semptomlarla ortaya çikabilmektedir (20). Neonatal dönemdeki klinik bulgular farkli ve müphem olabilecegi için intrauterin ve neonatal enfeksiyonlarin ayirici tanisinda mutlaka düsünülmeli ve arastirilmali, ailenin geleneksel aliskanliklari özellikle kirsal kesimden gelen hastalarda sorgulanmalidir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen 2 hastanin ailesinden bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sibel Sevük Özümüt, Asuman Kiral, Konsept: Ilke Mungan Akin, Derya Büyükkayhan, Dizayn: Ilke Mungan Akin, Sibel Sevük Özümüt, Veri Toplama Veya Isleme: Asuman Kiral, Özlem Kalaycik Sengül, Analiz Veya Yorumlama: Ilke Mungan Akin, Asuman Kiral, Literatür Arama: Ilke Mungan Akin; Sibel Sevük Özümüt, Yazan: Ilke Mungan Akin, Özlem Kalaycik Sengül, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.