Giris

Serebral palsi (SP), beyinde ilerleyici olmayan bir lezyon sonucu olusan ancak yasla degisebilen, aktivite limitasyonuna yol açan, kalici motor islev, postür ve hareket gelisim bozuklugudur. Bu motor bozukluga duyusal, bilissel, iletisim, algilama, epilepsi, davranis bozukluklari ve ikincil kas iskelet sorunlari eslik edebilmektedir (1). SP tablosu dogum öncesinde, dogum sirasinda ve dogum sonrasi erken dönemde olusan beyin lezyonlari sonucunda görülmektedir. Beynin erken gelisim dönemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yasa kadar olusan ve ilerleyici olmayan beyin lezyonlarinin tümü SP olarak adlandirilmaktadir (2). SP, çocuklari etkileyen en yaygin hastaliklardan biridir. SP prevalansi, pek çok toplumda ortalama olarak 1000 canli dogumda 2-3 olarak bildirilmistir. Türkiye’de ise SP prevalansinin 1000 canli dogumda 4,4 oldugu belirtilmistir (3-6). Agiz bölgesindeki yapilarin kullanim bozukluguna bagli problemler, SP’li çocuklarin yasamini etkileyen olumsuzluklar arasinda önemli bir yere sahiptir. Dudak/dil fonksiyonlarinin yetersiz olmasi, çene stabilizasyonunda güçlük ve algi problemleri; beslenmenin oral hazirlik evresini etkileyerek, öksürme, tikanma, agiz suyunun akmasi gibi sorunlara yol açmaktadir (7). Çünkü oral motor fonksiyonlardaki anormallik, besinlerin agizdaki hareketini engellemekte ve aspirasyon riskini arttirmaktadir (8). SP’de görülen oral motor problemler; ilk 12 ayda emme (%57) ve yutma (%38) problemleri seklinde görülmektedir (9). Ileri tutulumlu SP’li çocuklarin %68,2’sinde aspirasyon oldugu bulunmustur. SP’li çocuklarin yaklasik 1/3’ünün alti ayda en az bir pulmoner enfeksiyon geçirdigi belirtilmektedir (9). Motor koordinasyon bozuklugu dudak ve dil hareketlerinde bozukluk ve yetersizliklere yol açabilmekte ve dolayisiyla da beslenme güçlükleri ve malnütrisyona neden olmaktadir (10). Azalmis fasiyal tonus, yetersiz bas kontrolü, seyrek yutkunma sonucu üretilen salyanin birikimi ve oral duyusal problemler sebebi ile de salya akma sorunu görülmektedir. Sik görülen bu problem hastalarin %10’unda ciddi bir sorun olarak ortaya çikmakta ve hastanin sosyal yasantisini olumsuz etkilemektedir (11,12). Literatürde SP’li çocuklarda konusma bozuklugunun yaygin ve motor bozuklugun tipi ve ciddiyeti ile iliskili oldugu belirtilmektedir. Bunun gögüs kafesi kaslarinin tutulumuna bagli solunum, larinks kaslarinin tutulumuna bagli fonasyon ve oral motor fonksiyon bozukluguna bagli artikülasyon güçlüklerinden kaynaklandigi görülmektedir (2). Konusma bozuklugunun diskinezide %95, tetraplejide %85, hemiplejide %30, diplejide %20 oraninda görüldügü tespit edilmistir (8). SP’li çocuklarda motor disfonksiyondan kaynaklanan bu problemlerin yani sira temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonun da oldugu belirtilmektedir. Yüz SP’li çocukta yapilan bir çalismada %29’unda kisitlanmis TME oldugu ve bunun beslenme basta olmak üzere birçok fonksiyonu olumsuz etkiledigi görülmüstür (13). Bunun sonucunda konusma etkilenmekte, dizartri ve disfaji görülebilmektedir (14). Bu çalisma, SP’li çocuklarda TME fonksiyonel yönden degerlendirip sonuçlari analiz etmek amaciyla yapilmistir.

Gereç ve Yöntem

Örneklem Çalismaya SP tanisi konmus, agir mental problemi olmayan ve özel rehabilitasyon merkezlerinde tedavi gören 1-16 yas araliginda (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96) 20 birey alindi. Veri Toplama Araçlari ve Siniflandirma Kriterleri Bireylerin demografik bilgileri alindiktan sonra, TME tutuklulugu, salya varligi, beslenme özellikleri, agiz içi splint kullanimi, agri, solunum, epilepsi öyküsü, çigneme özellikleri ve hastaliginin sorgulandigi sorular hastaya ve/veya hasta yakinina yöneltildi. Mandibula hareketliligi uzunluk ölçümüyle, boyun kas kuvveti manuel kas testi ile degerlendirildi. Mandibular Depresyon Hareket sagital düzlemde mediolateral eksende olusur. Fonksiyonel olarak mandibula 35-50 mm deprese olabilir. Ortalama normal eklem hareketi degeri 43,5-52,1 mm’dir. Ölçüm üst ve alt kesici disler arasi uzakligin cetvel ile ölçülmesi ile yapildi. Normal aktif harekette depresyon sirasinda lateral deviasyon olmamasina dikkat edildi (15). Mandibula Protrüzyonu Hareket transvers düzlemde olusur. Normalde alt kesici disler üst kesici dislere göre 6-9 mm önde olmalidir. Bu mesafe 3-10 mm’ye kadar degisebilir. Degerlendirme kisinin yardimiyla mandibulanin öne çekilmesiyle yapildi. Bir direnç hissedildigi ve bas öne dogru gelmeye basladigi zaman hareket bitirildi (15). Mandibulanin Lateral Deviasyonu Hareket transvers düzlemde olusur. Saga ve sola olan hareketler benzer olmalidir. Normalde hareket bu mesafe 6-10 mm arasinda degisebilmektedir. Ölçüm üst ve alt köpek disleri arasindaki mesafenin cetvel ile ölçülmesiyle yapildi (15). Tayfur Ata Sökmen Tip Fakültesi Etik Kurulu’ndan 17/04/2014-72 protokol numarasi ile çalismanin etik onayi alinmis ve ailelere çalisma ile ilgili gerekli bilgilendirme yapilarak onam formu imzalatilmistir. Istatistiksel Analiz Katilimcilarin yapilan degerlendirme sonucu elde edilen verilerin karsilastirilmasi amaciyla yapilan istatistiksel analizlerde p<0,05 anlamli kabul edildi. Kategorik degiskenlerin karsilastirilmasinda ki-kare testi kullanildi. Nicel degiskenler Mann-Whitney U testi ile degerlendirildi.

Bulgular

Çocuklarin yas, boy ve kilo bulgulari Tablo 1’de verilmistir. Bireylerin SP tipleri sorgulandi ve 6’sinin kuadriplejik SP, 4’ünün hemiplejik SP, 2’sinin diplejik SP, 3’ünün ataksik SP, 3’ünün hipotonik SP ve 2’sinin miks tip oldugu görüldü. Çocuklarin çigneme yönü aliskanliklari incelendiginde %90’inin iki tarafta, %5’inin sadece sag ve %5’inin sadece sol tarafta çignedigi bulundu. Solunum parametrelerinden solunum tipi degerlendirmesinde interkostal solunum yapan %5, abdominal solunum yapan %5, kombine solunum yapan %90 idi. Bireylerin %95’inin simetrik solunum, %5’inin asimetrik solunum yaptigi ve solunum sikintisi yasayan bireylerin oraninin %15 oldugu kaydedildi. Çene açmada tutukluluk ile çenede hassasiyet (430), kulak agrisi (278), bruksizm (718), bas agrisi (219) arasinda anlamli fark bulanamamistir; ancak çene açmada tutukluluk ile çene açmada klik sesi (46) arasinda anlamli fark bulunmustur. Bireylerin %15’inde çene açilirken klik sesi oldugu, %15’inde çenede hassasiyet ve kilitlenme oldugu; hiçbirinin agiz splinti kullanmadigi bulundu. Bireylerin %30’unda bas agrisi; %25’inde kulak agrisi; %20’sinde çenede palpasyon ile agri oldugu saptandi (Tablo 2). Çalismamiza alinan çocuklarin boyun kas kuvveti incelendiginde, boyun ekstansörlerinin fleksörlerden zayif oldugu saptandi (Tablo 3). Beslenme tipi, emzik kullanimi süresi ve anne sütünden kesilme süresi cinsiyete göre degismezken, yutma güçlügünün sadece erkek çocuklarinda oldugu görüldü (Tablo 4). Epilepsi tanisi olan çocuklarin salya akintisinin daha fazla oldugu saptandi (40) (Tablo 5). Ancak epilepsi varligi ile dis çürügü arasinda anlamli fark olmadigi bulundu (5).

Tartisma

SP’li çocuklarin büyük oraninda TME sorunlari olusmaktadir. TME’ye ait yakinmalarin çogu çevredeki yumusak doku kökenli agrili uyaranlarin çene eklemi hareketlerini etkilemesinden kaynaklanir. Çevresel yumusak doku sorunlari, hassas bir koordinasyon gerektiren TME’de zorlanmalara ve organik bozukluklara neden olabilmektedir. Çene eklemi çevresindeki yumusak dokular içinde kontraktil eleman olan kaslarin rolü çok önemlidir. Tüm kraniyoservikal bölge kaslari birbirinden etkilendigi gibi, çene eklemi kaslarinin da servikal bölge kaslarindan etkilendigi bilinmektedir. Servikal bölge kaslarinin basin pozisyonunu saglama ve çene eklem hareketleri sirasinda boynu uyum içinde stabilize etme görevleri çok önemlidir (16). Basin pozisyonunu saglamada ve servikal bölgenin fleksiyonunda rol oynayan sternokleidomastoid kasi da mandibulanin hareketlerinin etkinligini arttirmaktadir (17). Çalismada dahil edilen bireylerin büyük oraninin boyun fleksörlerinin kas kuvvetinin iyi düzeyde oldugu görülmüstür. Çene açmada klik sesinin varliginin az olmasi boyun fleksörlerinin kuvvetinin TME üzerine olan destekleyici özelligine baglanabilecegi düsünülmektedir. Literatürde TME bozukluklarindan ileri gelen bruksizm sorununun, normal çocuklarda %15,29 oraninda görülürken SP’li çocuklarda %25-%32 oranlarinda oldugu belirtilmistir (17). Çalismamizda literatüre paralel olarak bireylerde %25 oraninda bruksizm oldugu görülmüstür. SP’li hastalarda pulmoner problemler sik olarak görülmektedir. SP, uzun hastane yatisi ve ölüme neden olabilecek beyin hasarindan kaynakli solunum kaslarinin islev görememesi nedeniyle ortaya çikan solunum disfonksiyonunu içerir (18). Çalismamizda literatürde görülenin aksine bireylerin çogunun kombine ve simetrik solunum yaptigi görülmüstür. Oral motor problemler dahilinde SP’de ilk 12 ayda emme ve yutma problemlerinin yaygin oldugu görülmektedir (8). Oral motor fonksiyonlardaki anormallik besinlerin agizdaki hareketini engellemekte ve aspirasyon riskini artirmaktadir (9). Çalismaya dahil edilen bireylerin %25’inin yutma güçlügü çektigi görülmüstür. Yutma güçlügü çeken bireylerin hepsinin erkek çocugu oldugu bulunmustur. SP’nin önemli sorunlarindan biri olan epileptik nöbetler hastalarin büyük oraninda görülmektedir. Epileptik nöbetlerin, postnatal hemiplejik ve kuadriplejik SP’li hastalarda daha yaygin ve hemiplejik ve diskinetiklerde daha ender oldugu belirtilmistir (18,19). Çalismamizda literatürle uyumlu sekilde, SP’li bireylerin %35’inde epilepsi ve epileptik nöbetler oldugu görülmüstür. Epilepsisi olan bireylerin %71,4’ünde, epilepsisi olmayanlarin ise %53,8’inin dislerde çürük dolgu oldugu bulunmustur. Epilepsisi olan bireylerin antiepileptik ilaç kullanimina bagli olarak yüksek oranda dis problemi yasadiklari düsünülmektedir. Dis problemleri de SP’nin önemli sorunlarindan bir tanesidir. Primer veya hiperbilurubinemi nedeniyle dis minesi bozuklugu, spastisiteye bagli maloklüzyon, beslenme bozukluguna bagli çürük, antiepileptik kullanimina bagli jinjival hiperplazi görülebilmektedir (2). SP’li çocuklar kronik salya akisi, besin ve sekresyonlarin kontrolündeki zayifliga bagli olarak dis çürükleri açisindan artmis risk tasimaktadirlar. Bu durum ajitasyonda artisa neden olan spastisiteyi kötülestiren, ailenin bakiminda güçlüge neden olan bir agri kaynagidir. Çocuklar için sosyal açidan ters etkileri asikardir (19,20). Çalismamizdaki bireylerden %60’inda dis çürügü ve/veya dolgu oldugu görülmüstür.

Sonuç

SP’li hastalarda azalmis, fasiyal tonus, yetersiz bas kontrolü, seyrek yutkunma sonucu üretilen salyanin birikimi, oral duyusal problemler sebebi ile salya akmasi sorunu görülmektedir. Sik görülen bu problem %10 hastada ciddi bir sorun olarak ortaya çikmakta ve hastanin sosyal yasantisini olumsuz etkilemektedir (11,12,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Çalismamizda epilepsisi olan bireylerin salya akiminin epilepsisi olmayan bireylere göre fazla oldugu görülmüstür. Bireylerin kaba motor fonksiyon düzey ölçümleri yapilmamasi çalismamizin kisitliligidir.

Etik

Etik Kurul Onayi: Tayfur Ata Sökmen Tip Fakültesi Etik Kurulu’ndan 17/04/2014-72 protokol numarasi ile çalismanin etik onayi alinmistir, Hasta Onayi: Ailelere çalisma ile ilgili gerekli bilgilendirme yapilarak onam formu imzalatilmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Özden Canbay, Esra Dogru Hüzmeli, Dizayn: Özden Canbay, Esra Dogru Hüzmeli, Nihan Katayifçi, Veri Toplama veya Isleme: Mesut Çelik, Özden Canbay, Analiz veya Yorumlama: Esra Dogru Hüzmeli, Literatür Arama: Özden Canbay, Esra Dogru Hüzmeli, Yazan: Esra Dogru Hüzmeli, Özden Canbay, Nihan Katayifçi, Mesut Çelik. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.