Giris

Viral kanamali ates (VKA), insanlarda farkli virüsler tarafindan olusturulan, ates ve kanama ile karakterli klinik bir sendromdur. VKA, günümüzde modern yogun bakim ünitelerine ragmen halen önemli oranlarda ölümle sonuçlanmaktadir (1). Kirim-Kongo Kanamali Atesi (KKKA) hastaligi Afrika, Asya, Orta Dogu olmak üzere yaklasik 30 ülkede tanimlanmis ölümcül seyredebilen viral bir enfeksiyondur (2,3). KKKA virüsü, Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs türüne dahil bir RNA virüsüdür ve insanlarda %15-70 arasinda mortaliteyle ciddi hastaliklara yol açabilir (4,5). Virüs insanlarda diger VKA’lar gibi yaygin ekimoz, gastrointestinal ve genitoüriner kanamalar ve karaciger fonksiyonlarinda bozulma ile giden akut bir enfeksiyon hastaligi olusturmaktadir (6). KKKA olan hastalar Türkiye’de ilk kez 2002 yilinda Tokat ve çevresinde rapor edilmistir (4,5,5,6,7). Epidemiler komsu ülkelerde 1970’lerden beri bildirilmektedir (2,3,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9). Ülkemizde endemik bir hastalik olup literatürdeki yayinlarin çogu ülkemizden yapilmistir. Ancak çocuklarda çok az sayida yayin bulunmaktadir. Literatürde çocuklarda KKKA ile çok az sayida çalisma olmasi ve Sivas ili ve çevresinin KKKA için endemik olmasi nedeniyle, çalismamizda KKKA tanili çocuk hastalarin epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar bulgulari ve uygulanan tedaviler degerlendirilmistir Ayrica serum immünglobulin ve kompleman düzeylerinin tanida ve tedavide etkinligi de degerlendirilmistir.

Gereç ve Yöntem

Cumhuriyet Üniversitesi Uygulama ve Arastirma Hastanesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari klinigine 2011-2012 yillari arasinda yatarak tedavi gören 72 pediatrik KKKA hastasi dahil edilmistir. Çalismaya alinan hastalarin dosyalari geriye dönük olarak incelenmistir. Anamnezleri ayrintili olarak incelenerek epidemiyolojik verileri; cinsiyet, yas, il, kene temas öyküsü, geldigi yerin kirsal veya kentsel oldugu, hastalarin belirti ve bulgulari; ates, halsizlik, istahsizlik, bas agrisi, kusma, ishal, karin agrisi, epistaksis, melena, hematüri, hematemez, üst solunum yolu enfeksiyonu bulgulari, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati, petesi-purpura-ekimoz, makülopapüler döküntü, laboratuvar bulgulari; aspartat transaminaz (AST), alanin transaminaz (ALT), laktat dehidrogenaz (LDH), kreatin kinaz (KK), beyaz küre (BK), mutlak nötrofil sayisi (ANS), hemoglobin (Hb), trombosit sayisi, protrombin zamani (prothrombin time; PT), aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT), uluslararasi düzeltme orani (“International normalized ratio”, INR); tedavi ile ilgili veriler, oral ribavirin uygulanip uygulanmadigi, uygulanan kan ve kan ürünleri (taze donmus plazma (TDP), eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, intravenöz immünglobulin (IVIG)) ve sonuç verileri tüm hastalar için ayri ayri kayit edilmistir. Bu hastalarin özgeçmislerinde önemli bir hastalik öyküsü olmamasina ragmen KKKA gibi önemli bir hastalik geçirdiklerinden hastalarin immünglobulin (Ig) G, IgA, IgM, kompleman 3 (C3), C4 düzeylerine de bakilmistir. Kirim-Kongo Kanamali Atesinin Özgül Tanisi ve Hastasinin Tanimlanmasi Çalisma süresince KKKA süpheli hastalar hastaneye yatirilarak takip ve tedavi edilmislerdir. KKKA’nin özgül tanisi için her hastadan yatista ve mümkünse en az bir hafta sonra venöz kan örnekleri alinmis ve serumlari ayrilarak -80 °C’de derin dondurucuda saklanmistir. Serum örnekleri özgül tani testlerinin çalisilmasi amaciyla partiler halinde kuru buz muhafazasinda Ankara’daki Refik Saydam Hifzissihha Merkezi’ne gönderilmistir. Serum örneklerinde anti-KKKA IgM antikor ve KKKA virüs antijen varligi sirasiyla “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) IgM capture assay” ve “antibody sandwich capture assay” ile çalisilmistir. Hastaligin akut döneminde “real time-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR)” yöntemi ile viral genom arastirilmistir. Olgular asagida tarif edilen epidemiyolojik risk faktörleri ile klinik ve laboratuvar bulgulari olanlar arasindan, akut ve konvelesan fazda alinan serum örneklerinde RT-PCR ile virüs RNA pozitifligi ve/veya ELISA ile virüse özgül IgM yapisinda antikorlar ve/veya virüs antijen testi pozitif olan hastalar KKKA hastasi olarak tanimlanmistir. 1. Epidemiyolojik risk faktörleri - Kene temasi öyküsü (Kene yapismasi veya kene kirma). - Kirsal kesimde yasama veya son iki hafta içinde kirsal alan ziyareti. - Hayvancilik veya çiftçilik ile ugrasma. 2. Klinik bulgular - Hastalarin anamnezinde ates, bas agrisi, halsizlik, bulanti-kusma, karin agrisi, ishal olmasi. - Hemorajik veya purpurik döküntü, epistaksis, hematemez, melena veya diger hemorajik semptomlarin varligi. 3. Laboratuvar bulgulari - Laboratuvar bulgularinda lökopeni (12,000x106/L olmasi; trombositopeni, trombosit sayisinin <150,000x106/L olmasi olarak tanimlanmistir. ALT degerinin 54 U/L’den, AST degerinin 40 U/L’den, LDH degerinin 240 U/L’den yüksek olmasi, KK degerinin 174 U/L’den yüksek olmasi, yüksek AST, ALT, LDH ve CK degerleri olarak kabul edilmistir. Protombin zamaninin 13 saniyeden, aPTT degerinin 36,9 saniyeden uzun olmasi uzamis PT ve aPTT degerleri, INR’nin 1.1’in üstünde olmasi yüksek INR, IgG’nin 7 g/L’nin, IgA’nin 0,7 g/L’nin, C3’ün 0,9 g/L’nin, C4’ün 0,1 g/L’nin altinda olmasi düsük olarak tanimlanmistir. Tedavi Sivi-elektrolit tedavisi: Hastalik damar endotel hasari sivi ve elektrolit kaybina yol açtigindan hastalarin tamamina sivi-elektrolit tedavisi verilmistir. Ribavirin tedavisi: KKKA ilk etapta düsünülmemis olan üç hasta disinda tüm hastalara (8) hastaneye yatista oral ribavirin tedavisi baslandi. Ribavirin tedavisi Saglik Bakanligi’nin çocuklarda önerdigi sema ve dozda (30 mg/kg’lik baslangiç yükleme dozunun ardindan dört gün süreyle 15 mg/kg her alti saatte bir ve alti gün süreyle 7 mg/kg her alti saatte bir), hastalar yatirildiktan hemen sonra toplam on gün süreyle oral olarak verilmistir. Destek tedavisi: Kanamasi olan, aPTT degeri 40 saniyenin üzerinde olan hastalara TDP, trombosit sayisi <50000x106/L olan hastalara trombosit süspansiyonu, anemisi gelisen hastalara eritrosit süspansiyonu, gerekli görüldügünde tam kan, IVIG tedavileri verilmistir. Hastalarin %44,4’üne trombosit süspansiyonu, %50’sine TDP, %4,2’sine eritrosit süspansiyonu, %8,2’sine IVIG verildi. Hastalarin seroloji ve PCR sonuçlarinin çikmasi zaman almasi nedeniyle kene ile bulasan diger hastaliklar (tifüs, lyme vb.) klinik bulgulari KKKA’ya benzeyen hastaliklar olan febril nötropeni, sepsis, Q atesi gibi hastaliklarla ve kanamayla seyreden pek çok diger çogu bakteriyel enfeksiyonlardan kaynakli oldugundan tüm hastalara sonuçlari belirlenene kadar bakteriyel enfeksiyonlara karsi koruma amaçli genis spektrumlu antibiyoterapi baslanmistir. Etik kurul: Çalisma için Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Klinik Arastirmalar Etik Kurulu’ndan 12.06.2012 tarih ve 2012-06/06 sayili karar ile onay alinmistir. Istatistiksel Analiz Çalismamizin verileri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows version 14.0 programina yüklenerek verilerin degerlendirilmesinde tekrarlayan ölçümlerde Varyans analizi Bonferroni yöntemi kullanilmis ve yanilma düzeyi p<0,05 alinmistir.

Bulgular

Haziran 2011-Temmuz 2012 tarihleri arasinda KKKA ön tanisiyla basvuran ve kaninda KKKA virüsü için ELISA ile IgM veya PCR pozitif saptanan 72 hasta (3) çalismaya alinmistir. Hastalarin seroloji ve PCR sonuçlari, demografik ve epidemiyolojik özellikleri Tablo 1’de gösterilmistir. Semptomlarin baslamasi ile hastanemize basvuru arasinda geçen süre minimum bir gün, maksimum 12 gün, ortalama 4,19±2,22 gün olarak bulunmustur. Hastaneye basvuru esnasinda en çok ates, halsizlik, kusma, üst solunum yolu bulgulari görülmüs olup tüm klinik özellikler Tablo 1’de gösterilmistir. Hastalarin basvuru sirasindaki tüm laboratuvar bulgulari Tablo 2’de gösterilmistir. Hastalarin yatis süreleri içerisinde degisik zamanlarda ölçülen Hb, BK, ANS, trombosit, INR, AST, ALT, LDH, KK degerleri karsilastirildiginda ölçümler arasindaki farklilik önemli bulunmustur (5). Hastalarin hepsine en az dört kez ölçüm yapilmistir. Ölçüm degerleri ikiserli olarak karsilastirildiginda ölçümler arasindaki farklilik önemli bulunmustur. En düsük Hb ölçümü hastanin çikisinda (12), beyaz küre degerlerinde en düsük ortalama ikinci ölçümde (1), mutlak nötrofil sayilari degerlerinde en düsük ortalama ikinci ölçümde (1), trombosit degerlerinde en düsük ortalama ikinci ölçümde (1), PT degerlerinde en uzun ortalama birinci ölçümde (1), aPPT degerlerinde en uzun ortalama birinci ölçümde (1), INR degerlerinde en yüksek ortalama birinci ölçümde (1), AST degerlerinde en yüksek ortalama ikinci ölçümde (1), ALT degerlerinde en yüksek ortalama üçüncü ölçümde (3), LDH degerlerinde en yüksek ortalama ikinci ölçümde (1), KK degerlerinde en yüksek ortalama ikinci ölçümde (42) saptanmistir. Basvuru aninda immünglobulin düzeyi bakilan 49, kompleman düzeyi bakilan 48 hastanin dördünde düsük IgG (2), üçünde düsük IgA (2), 12’sinde düsük C3 (%25), birinde düsük C4 (1) saptanmistir. Hastalarin serum IgA, IgG, IgM ve C3, C4 degerleri ile KKKA sonuçlari (sadece seroloji pozitif; PCR ve seroloji pozitif; sadece PCR pozitif), TDP ile trombosit süspansiyonu alma durumlari, basvuru aninda bakilan trombosit sayilari ve beyaz küre sayilari ile karsilastirildiginda sonuç önemsiz bulunmustur (5). Klinigimizde yatan 72 hastanin yaslari ile hastanede yatis süreleri, trombosit süspansiyonu alma ve TDP alma durumlari arasindaki iliski karsilastirildiginda sonuç önemsiz bulunmustur (5). Hastalarin aldigi destek tedaviler Tablo 3’te gösterilmistir. Klinik Izlem ve Sonuç Hastalarin hastanede yatis süresi minimum alti gün, maksimum 19 gün ortalama 9,79±2,66 gün olarak belirlenmistir. KKKA tanisi alan ve ribavirin tedavisi baslanan klinik ve laboratuvar degerleri erken dönemde düzelen ve hastanede on günden kisa sürede yatan hastalarin ribavirin tedavisi kaldigi yerden ayaktan tedavi sekilde planlanmis olup, poliklinik kontrollerinde problem olmamistir. Ribavirin tedavisi alan hastalardan birinde pulmoner hemoraji sonrasi hemotoraks gelismistir. Bu hasta yogun bakimda takip edilerek tüp torakostomi uygulanmistir. Sonrasinda hastanin klinigi düzelerek sifa ile taburcu edilmistir. Ribavirin tedavisi almayan 3 hastanin klinik izleminde herhangi bir komplikasyon gelismemistir. Bu hastalar sadece sivi elektrolit ve genis spektrumlu antibiyotik tedavisi almistir.

Tartisma

Çalismamizda ülkemizde yaygin olan KKKA’li çocuk hastalarin epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özellikleri ve sonuçlari degerlendirilmistir. KKKA ile ilgili yapilan çalismalar genellikle eriskin kaynakli olup sadece çocuk hastalarla ilgili az sayida çalisma vardir. KKKA, kene ile bulasan, tibbi açidan öneme sahip hastaliklar arasinda en genis cografik dagilima sahiptir. Hastalik, Afrika, Asya ve dogu Avrupa’nin bazi kesimlerinde yayilis göstermektedir (10). KKKA olgulari ülkemizde ilk kez 2002 yilinda görülmeye baslamis ve bundan sonraki yillarda da sayi giderek artmistir (4,5,5,6,7). Hastaligin artmasinda üç faktörün rol oynadigi düsünülmektedir (11,12). Son 30 yilda kuzey-dogu Türkiye’de iklim degismis, 2000’lerin basindan itibaren Temmuz ve Agustos aylarinda sicaklik artmistir. Son zamanlardaki iklim degisikleri salginlarin bir nedeni olabilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Özellikle 1995 ve 2000 yillari arasinda, bazi nedenlerle tarim ve avciligin yasaklanmasi sonucu tavsan ve domuz gibi memelilerin artmasiyla enfekte kenelerde potansiyel bir artis olmustur (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Ayrica 3-4 yil önce kus gribi salgini nedeniyle hindi, tavuk, kaz gibi kuslar hükümet tarafindan imha edilmis ve kümes hayvanlarinin sayilarindaki azalmanin kenelerin ve dolayisiyla KKKA artisinda rolü olabilecegi düsünülmüstür (14). KKKA mevsimsel özellik göstermektedir (15). Genel olarak hastalik ülkemizde Haziran-Eylül aylari arasinda ortaya çikmasina ragmen Ocak ayinda da görülebilmektedir (15-17). Bu mevsimler kenelerin aktivasyonu için uygundur. Bizim hastalarimizda da hastalik Nisan ile Agustos aylari arasinda ve en sik Mayis ve Temmuz aylarinda görülmüstür. Virüs genellikle insanlara ya enfekte kenelerin isirmasi ile ya da viremik hayvanlarin kesilmesi sirasinda hayvana ait kan ve dokulara temas ile bulasmaktadir (4,5,6,7). Türkiye’de son çikan olgularin %90’i çiftçidir (4,5,6,7). Virüsün hayvanlarda hastaliga sebep oldugunun hiç bir kaniti bulunmamasina ragmen enfekte çiftlik hayvanlari ya da diger hayvanlarla deri temasi sonrasi virüs enfeksiyonlari bildirilmistir (2,3). Enfekte hayvanin yenmesi risk degildir, çünkü kesim sonrasi dokularda olusan asidemiyle virüsler inaktive olur ve pisirilme eyleminden etkilenirler. Saglik çalisanlari en fazla etkilenen ikinci gruptur. Saglik çalisanlarinda, KKKA virüsü ile enfekte hastanin burun, agiz, dis eti, vajina ve enjeksiyon bölgelerinden kanamalarinin olmasi, nazokomiyal geçis için ciddi risk olusturmaktadir. Ülkemizden yapilan çalismalarda kene isirigi, kene ile temas, çiftlik hayvanlari ile temasin, kirsal bölgede yasamanin KKKA için risk faktörleri oldugu bildirilmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Çalismamizda hastalarin çogunda kene temasi mevcuttu ve bilinen kene temas öyküsü olmayan hastalarin tamaminda kirsal bölgede yasama ve hayvancilikla ugrasma öyküsü vardi. Hastaligin baslamasi ile hastaneye basvuru arasinda geçen süre ülkemizden bir çalismada (7) bes buçuk gün, Iran’da (19) çocuklarda dört gün, Birlesik Arap Emirlikleri’nde (20) üç buçuk gün ve olarak bildirilmistir. Çalismamizda da benzer sekilde bu süre ortalama 4,19±2,22 gün olarak bulundu. KKKA’da semptom genellikle ilk olarak bas agrisidir. Daha sonra üsüme ve titreme ile yükselen ates, bogaz agrisi, halsizlik, yorgunluk, yaygin kas ve eklem agrilari ortaya çikar. Hastalarda bulanti ve kusma sikayeti ile birlikte karin agrisi ve sulu ishal bu belirtilere eslik edebilir. Çesitli derecelerde duygu-durum degisiklikleri olabilir. Siddetli klinigi olan hastalarda birkaç gün içinde bilinç bulaniklasir, hastalar konfüze ve ajite hale gelebilir. Hastalarin yüzünde ve gövdesinde kizarma, konjuktival hiperemi olusabilir (4,5,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Kanamaya egilim nedeniyle hematemez, melena, epistaksis, hematüri, diseti kanamasi, vaginal kanama ve iç organlara kanama gibi bulgular ortaya çikabilir (16,17,18,19,20,21,17,18,19,20,21,22,23,17,18,19,20,21,22,23,24). Ülkemizde ve baska ülkelerden yapilan KKKA’li çocuklarla ilgili çalismalarda basvuru esnasinda baslica ates, bulanti, halsizlik, bulanti, kusma, bas agrisi, kanama, miyalji, sarilik gibi belirtiler görüldügü, fizik muayenede ise konjuktival hiperemi ve atesin en sik bulgu oldugu bildirilmistir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Çalismamizda da literatüre benzer sekilde basvuru esnasinda baslica ates, kusma, halsizlik, bas agrisi, üst solunum yolu enfeksiyonu bulgulari görülmüs, daha az oranda ise petesi-purpura-ekimoz, epistaksis, ishal, istahsizlik, melena, makülopapüler döküntü, hematemez, hematüri, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati de saptanmistir. Hastalarin basvuru anindaki laboratuar bulgularinda trombositopeni ve lökopeni, artmis karaciger enzimleri, KK, LDH ve koagülasyon parametreleri saptanabilir. Trombositopeni, KKKA virüsü enfeksiyonunun genel bir özelligidir (2). Sharifi-Mood ve ark. (19) çocuklarda hastalarin %44’ünde anormal AST ve ALT degerleri oldugunu belirtmislerdir. Dilber ve ark. (17) 21 çocuk hastada baslangiçta çesitli oranlarda lökopeni, trombositopeni, KK ve ALT’de yükselme bildirmislerdir. Takipte, hastalarin bir kisminda anemi, hemafagositoz ve çesitli yerlerden kanama gelismistir. Iki hastada pulmoner hemoraji bildirmislerdir. Çalismamizda da basvuru esnasinda hastalarin çogunda trombositopeni, lökopeni, nötropeni; AST, LDH ve KK’de artis; PT, aPTT’de uzama, INR’de artisla birlikte daha az olarak ALT’de artis ve çok az hastada düsük IgG (2), IgA (1), C3 (%25), C4 (1) saptanmistir. Ribavirin tedavisi alan hastalardan birinde pulmoner hemoraji sonrasi hemotoraks gelismistir. Bu hasta yogun bakimda takip edilerek tüp torakostomi uygulanmistir. Sonrasinda hastanin klinigi düzelerek sifa ile taburcu edilmistir. Literatürde KKKA için çesitli mortalite oranlari bildirilmistir. Iran’dan 34 çocuk ve adolesanda yapilan bir çalismada ribavirin tedavisine ragmen %26,5 mortalite bildirilirken (19) baska bir çalismada yas arttikça mortalitenin arttigi belirtilmistir (26). Saglik Bakanligi tarafindan Türkiye için genel mortalite %5,4 olarak rapor edilmistir (17). Ülkemizdeki virüs tipinin farkli olmasi mortalite oranindaki degisikliklere neden olabilir. Rusya ve Kosova virüs suslari Türkiye’de hastaliga neden olan virüsle %95-98 benzerlik göstermektedir ve Kosova’da bildirilen mortalite orani da (6) ülkemiz mortalite oranina benzerdir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Bizim çalismada da 2011-2012 yillari arasindaki laboratuvar ile dogrulanmis 72 pediatrik KKKA hastasi tespit edilmis olmasina ragmen hiç ölüm olgusu olmamistir. Ölüm olgusunun olmamasinin nedeni hastaligin Sivas ili ve çevresinde yaygin görülmesi sonucu erken tani konularak özellikle destek tedavisinin erken baslanmasi olabilir. Ayrica, çalismamiza göre KKKA’nin çocuklarda daha selim seyrettigi düsünülebilir. Basvuru aninda ya da takipte koagülasyon defektleriyle birlikte çesitli yerlerden kanama KKKA hastalarinda ölümün baslica sebebidir. Genellikle fatal seyreden pulmoner hemoraji görülebilir ve ventilatör destegi gerekebilir (17). Hastalarimizdan birinde pulmoner hemoraji ve hemotoraks gelismis olup, yogun bakim sartlarinda uygulanan tüp torakostomi sonrasi hastanin klinigi düzelme olmus ve hasta iyileserek taburcu edilmistir. Hasta tedavisinde esas olan genel destekleyici tedavidir (16). Gerektiginde kan ürünü replasmani yapabilmek için kan parametrelerinin yakin izlemi gerekmektedir. Ayrica ribavirin viral hemorajik ates sendromlarinda tedavide kullanilan tek antiviral ilaçtir. Ribavirin’in in vitro KKKA virüsüne karsi etkili oldugu gösterilmistir. Ülkemizde yalniz oral formu bulunmasina ragmen ribavirinin parenteral formlari da mevcuttur. KKKA olgularinda viremi ilk iki hafta içinde oldugu için, ribavirinin özellikle enfeksiyonun erken döneminde daha etkili oldugu bildirilmistir. Ergonul ve ark. (7) hastaligin erken döneminde ribavirin tedavisinin mortaliteyi azaltabilecegini bildirmislerdir. KKKA’li hastalarda ribavirin tedavisinin mortalite ve hastalik üzerine etkisi hakkinda kesin veriler yoktur. Ozkurt ve ark. (16) ribavirin alanlar ve almayanlari karsilastirdiklarinda ribavirin alan grupta hastaligin iyilesme periyodunun daha kisa oldugunu, fakat mortalite oranlarinin, hastanede yatis süresinin, kan ve kan ürünleri ihtiyacinin farkli olmadigini göstermisler ve ribavirin alanlarda lökosit, trombosit, AST ve ALT gibi parametrelerin almayanlara göre daha kisa sürede normale döndügünü saptamislardir. Izadi ve ark. (26) Iran’da ribavirinin pozitif etkisinin tedaviye baslama zamaniyla iliskili oldugunu ve erken dönemde verildiginde kanama ve mortalite üzerine etkili olacagini bildirmislerdir. Hastanemizde eriskin hastalarda yapilan 850 olguluk bir çalismada semptomlar basladiktan sonra ilk dört gün içinde ribavirin tedavisi alan hastalarla almayan hastalar arasinda oral ribavirin tedavisinin KKKA’da sag kalim üzerine etki etmedigi, laboratuvar parametreleri (kan lökosit ve trombosit, serum ALT, AST, LDH ve CK seviyeleri) üzerine olumlu bir etkisinin olmadigi, hastaligin erken döneminde baslanmasinin bile KKKA’li hastalarda ne olgu-ölüm orani üzerine ne de laboratuvar parametreleri üzerine etkili olmadigi bildirilmistir (28). Çalismamizdaki hastalarin tamami destek amaçli sivi-elektrolit tedavisi alirken, %95,8’i ribavirin tedavisi almistir. Ek olarak çesitli oranlarda trombosit süspansiyonu, taze donmus plazma, eritrosit süspansiyonu ve IVIG verilmistir Genellikle KKKA hastalarinda ribavirin tedavisi ile ilgili yan etki bildirilmemektedir. Bunun baslica nedenleri hastaligin akut ve kisa seyirli olmasinin yan etkilerin gelisimine izin vermemis olmasi ve enfeksiyon bulgularinin yan etkileri gölgede birakmasi olabilir. Ribavirin doza bagli hemolitik anemi ve kemik iligi depresyonu yapabilir ve plazma ürik asit, demir ve bilirübin düzeylerini arttirabilir. Bir çalismada ribavirin tedavisine bagli iki hastada derin anemi ve halsizlik gelistigini bildirilmistir (25). Yine baska bir çalismada ribavirin alan hastalardan birinde hemolitik anemi gelistigi ve ilaci kesmeksizin iki gün sonra düzeldigi bildirilmistir (16). Çalismamizda sadece bir hastada ribavirin tedavisi sonucu bradikardi gelismistir. KKKA yaygin enflamasyonla seyreden agir bir hastaliktir. Genel olarak immün yetmezlik gibi bir risk faktörü agir enfeksiyonlarla iliskilidir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Bu iliskiyi kendi hastalarimizda arastirmak amaciyla hastalarimizin büyük kismi immün yetmezlik açisindan arastirilmis ve çok az bir kisminda immünoglobülinlerde ve kompleman düzeylerinde düsüklük tespit edilmistir. Immünoglobulinleri düsük olan dört hastaya destek tedavisi ve antiviral tedaviye ek olarak IVIG tedavisi verilmistir. Hastalarin bu tedaviden fayda gördügü düsünülmektedir. Fakat immünglobulinleri düsük olan hasta sayisi çok azdir, bu nedenle bu durumun açikliga kavusmasi için daha genis çapli çalismalara ihtiyaç vardir. Sonuç KKKA çocuklarda eriskinlere göre daha iyi seyirlidir. Hastaligin tedavisinde etkinligi kanitlanmis antiviral ajan bulunmamaktadir. Hastaligin erken dönemde taninarak özellikle destek tedavisinin hizlica baslanmasi tedavinin en büyük bölümünü olusturmaktadir. Ayrica hastalik agir seyrettiginden altta yatan bir immün yetmezlik açisindan arastirilmasi gerekebilir. Bunun için daha çok sayida çalismalara ihtiyaç vardir.