Giris

Sikloplejikler, basta görme kusuru olmak üzere pek çok çocukluk çagi göz hastaliginin tani ve tedavisinde kullanilan farmakolojik ajanlardir (1). Bunlardan en yaygin kullanilanlardan biri siklopentolattir (2). Siklopentolat atropine benzer etki gösteren sentetik bir antimuskariniktir (3). Ülkemizde en sik kullanilan sikloplejik preparat siklopentolat hidroklorürün %1‘lik solüsyonudur. Bu solüsyondan her iki göze 2 veya 3 damla damlatildiktan yaklasik olarak 15 dakika sonra pupilde dilatasyon tam olarak gelisir. Yeterli dilatasyon saglanamazsa tekrarlayan dozlar uygulanabilir. Biz bu yazida görme kusuru nedeniyle göz poliklinigine muayeneye gelen ve sikloplejik damlatildiktan sonra sistemik istenmeyen etkiler gözlenen bir olguyu sunmak istedik.

Olgu

Alti yasinda kiz hasta son birkaç aydir görmede keskinligin azalmasi nedeniyle göz muayenesi olmak üzere göz poliklinigine basvurdu. Hastanin daha önce herhangi bir yakinmasi yoktu. Hastaya tani öncesi her iki gözüne de üçer damla sikloplejik (siklopentolat hidroklorür %1’lik solüsyon) damlatildi. Damlatma isleminden 15 dakika sonra konusmasinda bozulma oldugu, yürümesinin dengesizlestigi nedeniyle acilen pediatri konsültasyonu istendi. Hasta acil serviste müsahedeye alindi ve degerlendirildi. Anneden aldigimiz öyküye göre daha öncesine kadar herhangi bir yakinmasi yoktu. Hastanin göz damlasi damlatildiktan kisa bir süre sonra aniden konusmalarinin bozuldugu, karsisinda olmayan nesne ve kisileri gördügü, komutlarin hiçbirine uyamadigi, yürürken dengesizlestigini ögrendik. Hastanin tüm vital bulgulari stabildi. Tansiyon arteryel 90/60 mmHg, nabiz: 96/dk, solunum sayisi: 24/dk idi. Diger sitem muayeneleri dogaldi. Hastanin yapilan nörolojik muayenesinde bilinci açik olmakla birlikte sorulara koopere olamadi. Kisi oryantasyonu normal olmakla beraber yer ve zamanla ilgili sorduklarimiza dogru yanit veremedi. Etrafta olmayan cisimleri ve kisileri gördügünü ifade etti. Komutla durdurulabilen agiz sapirdatma hareketleri vardi. Bu durum agiz kuruluguna baglandi. Ileri derecede ajiteydi. Serebellar testlerin hiçbirini yapamadi. En çok ataksisi ve dismetrisi belirgindi. Motor kuvveti tüm ekstremitelerinde dogal olan hastanin derin tendon refleksleri normal ve simetrikti. Menengial iritasyon bulgulari negatifti. Hasta günübirlik serviste gözleme alindi. Damar yolu açildi. Saatlik vital bulgu monitörizasyonu yapildi. Saatlik nörolojik muayene bulgulari kaydedildi. Hastanin izleminde herhangi bir vital bulgu kötülesmesi olmadi. Tüm nöropsikiyatrik bulgular tedricen düzeldi. Ilk düzelen bulgu yarim saat sonra geçen halüsinasyonlar oldu. Onun disinda agiz sapirdatma ve huzursuzlugu daha sonra düzelen bulgulariydi. Tüm bu yakinmalarda en son düzeleni ataksisi oldu. Yaklasik 3 saat kadar sürdü. Hasta 8 saatlik gözlem sonunda tüm yakinmalari düzelmis olarak taburcu edildi.

Tartisma

Sikloplejik ajanlar çocukluk çagi göz hastaliklarinin tani ve tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Ülkemizde en yaygin kullanilan siklopejiklerden biri %1’lik siklopentolat hidroklorür içeren bir solüsyondur. Bu preparat polikliniklerde çok yaygin kullanilmakla birlikte istenmeyen etkileri o kadar sik görülmez. Özellikle infantil dönemdeki kullanimlarinda istenmeyen etkiler daha çok bildirilmistir (4). Bu nedenle pek çok klinikte yenidogan prematüre retinopatisi muayenelerinde hastalar gün içerisinde günübirlik gözlemde kalirlar. Fakat asil gözden kaçanlar muayeneye ayaktan gelen ve müsahede gerektirmedigi düsünülen hastalardir. Siklopentolatlarin sistemik istenmeyen etkileri nöropsikiyatrik ve nöropsikiyatrik olmayanlar olarak ikiye ayrilabilir. En sik istenmeyen etkiler nöropsikiyatrik olmayanlardir. Bunlar; hipertansiyon, tasikardi, aritmi, solunum sikintisi ve titremedir. En sik nöropsikiyatrik istenmeyen etkilerse; ataksi, halüsinasyon, konfüzyon, dizoryantasyon, anlamsiz konusma ve anlamsiz davranislar ile psikomotor ajitasyondur (5). Biz de hastamizda bahsedilen tüm nöropsikiyatrik bulgulari gözlemledik. Literatürde buna benzer birçok olgu bildirilmistir. Hatta Demayo ve Reidenberg (6) tarafindan bildirilen 23 aylik bir olguda jeneralize nöbet gözlenmistir. Fakat bu olguda düsük plazma psödokolinesteraz aktivitesi tespit edilmistir. Bildirilen diger olgularda en yaygin görülen istenmeyen etkiler; görsel halüsinasyonlar, davranis degisiklikleri, konfüzyon, bilinç degisiklikleri, psikomotor ajitasyon, hiperaktivite, ataksi ve konusma bozukluklaridir (7,8). Bu tür olgularin birçogu gözlem altina alinmistir. Bulgular herhangi bir antidot uygulanmadan saatler içerisinde kendiliginden düzelmistir. Klinik düzelme genellikle ilk 4 saate gözlenmistir. Hiçbir olguda fizostigmin kullanilmasina gerek kalmamistir. Ülkemizden bildirilen 4 yasindaki bir olguda damlatma isleminden sonra gelisen anaflaktik reaksiyon bildirilmistir (9). Bu olgu anaflaksi tedavisiyle düzelmistir. Adi geçen olguda damlatilirken 3 damlanin 5 dakika sonra tekrar uygulandigi belirtilmistir. Sonuç olarak; çocukluk çaginda siklopentolat hidroklorürün %1’lik kullanimlariyla beraber birçok nöropsikiyatrik istenmeyen etkiler görülebilir. Bu nedenle çocuklarda bu ajanlarin daha düsük dozlarda veya konsantrasyonlarda kullanilmasi daha güvenli bir uygulama olur. Ayrica infantil dönem kullanimlarinda ampliyopi açisindan riskin yüksek oldugu da unutulmamalidir. Bu açindan bakildiginda poliklinik kosullarinda sistemik istenmeyen etkilere karsi kullanilmak üzere fizostigminin kullanima hazir bulundurulmasi, anaflaksiye karsi da hazirlikli olunmasi önem arz etmektedir. Sikloplejik ajanlarin sik kullanimi ve nöropsikiyatrik akut istenmeyen etkilerin klinik tablosunun ciddiyeti göz önüne alindiginda pratikte çok sik rastlanmamakla beraber çocukluk çagi akut psikotik durumlarda bu durum hem çocuk hekimlerini hem de oftalmolojistleri yakindan ilgilendirmektedir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil ettigimiz hastanin ailesinden bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Duygu Iskender Mazman, Ayça Durmus Aykut, Konsept: Duygu Iskender Mazman, Dizayn: Duygu iskender Mazman, Veri Toplama veya Isleme: Duygu Iskender Mazman, Analiz veya Yorumlama: Duygu Iskender Mazman, Literatür Arama: Duygu Iskender Mazman, Yazan: Duygu Iskender Mazman. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.