Giris
Jarcho-Levin sendromu ilk defa 1938 yilinda S. Jarcho ve P.M. Levin tarafindan tanimlanmistir (1). Jarcho-Levin sendromu için otozomal dominant ve resesif kalitim oldugu bildirilmistir (2,3,3,4). Önceleri hastalarin tani aldiktan sonra tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlari nedeniyle bir yil içinde ölmeleri nedeniyle bu sendromun oldukça ölümcül oldugu düsünülüyordu (5). Spondilotorasik disostozis omurganin degisik seviyelerinde bulunabilen çok sayida vertebra anomalileriyle birliktedir. Bu anomaliler hemivertebra, vertebralarin yoklugu, “kelebek seklinde” vertebralar, “kama seklinde” vertebralar, posterior füzyon defektiyle birlikte birlesmis, hipoplastik vertebralar ve kostovertebral füzyon defektleri olarak tanimlanmislardir (5,6). Spondilotorasik disostozisde kosta anomalilerinin bulunmasi sart degildir (7,8). Spondilokostal dizostozisli olgularda, genislemis veya çatallasmis kostalar, “pervane kanadi veya yengeç görünümlü” veya arkada birlesme defekti gösteren kotsalar ve asimetrik füzyon defektleriyle karakterize intrinsik kostal anomalilere rastlanilmaktadir (8,9). Jarcho-Levin sendromu için bildirilmis olan prevalans 0,25/10.000’tir (9). Spondilotorasik displazili olgularda bebeklerin çogunun solunum yetmezliginden kaybedilmesi nedeniyle, spondilokostal dizostozisten prognozun daha kötü oldugu bilinmektedir. Prenatal olarak Jarcho-Levin sendromu tanisi konulan olgular için gebeligin sonlandirilmasi önerilmektedir (10). Daha iyi tibbi bakim imkanlarinin gelismis olmasi sayesinde Jarcho-Levin sendromlu, ciddi anomalileri olan olgularin yasam sanslari artmistir (11).
Olgu Sunumu
Gestasyonel yasi 36 hafta olan kiz bebegin, 23 yasindaki annenin ilk gebeliginden durdurulamayan dogum eylemi nedeniyle sezeryan seksiyo yapilarak devlet hastanesinde dogurtuldugu, dogum agirliginin 2.400 gram oldugu ve anoksik dogum öyküsü olmadigi ögrenildi. Annenin prenatal takibinin yapilmadigi, prenatal dönemde ilaç kullanimi, sigara aliskanligi veya enfeksiyon öyküsü olmadigi, akraba evliligi bulunmadigi, ölü dogum veya dogumsal anomalileri olan akrabalarinin olmadigi ögrenildi. Yasaminin üçüncü gününde trombositopeni gelismesi üzerine hastanemize nakledildi. Hastanemize ilk gelisinde bebegin genel durumu iyi, aktivitesi normaldi (Resim 1). Yapilan fizik muayenede vücut agirligi 2.370 gram (25-50p), boyu 45 cm (25p), bas çevresi 33cm (50-75p), vücut sicakligi 36,5 °C, kalp tepe atim sayisi 144/dk., solunum sayisi 52/dk, arteryal O2 satürasyonu %90 bulundu. Boynu ve gögüs kafesi kisa olan olguda, dorsal skolyoz ve iki tarafli komplet yarik damagin bulundugu tespit edildi (2,3). Tam kan sayiminda Hb 16,9gr/dl, Htc %50, MCV 96, lökosit 17,600/mm3, trombositler 91.000/mm3, periferik yaymanin incelenmesinde her sahada 4’lü, 5’li trombositlerin oldugu, eritrositlerin normokrom-normositer oldugu, hemoliz bulgusu olmadigi tespit edildi. Yapilan kan gazlari incelemesi, böbrek ve karaciger fonksiyon testleri ve tam idrar tetkiki normal sinirlarda bulundu. Bakilan PT, aPTT ve INR düzeyleri normal sinirlardaydi. Hastanemize yatirildiktan üç gün sonra trombositopeni kendiliginden düzeldi, trombosit sayisi 150.000/mm3’e ulasti. Çekilen ön-arka akciger grafisinde 10. torakal vertebra hizasinda, sagda 9. kostada genis görünüm oldugu, vertebrayla posterior füzyon defekti bulundugu, sol hemitoraksta 10 tane kostanin, sag hemitoraksta ise 11 tane kostanin bulundugu görüldü (Resim 4). Torakal vertebralarda yukarida açikligi sola, asagida açikligi saga bakan skolyozun oldugu tespit edildi (Resim 5). Bakilan transfontanel, karin ultrasonografileri ve ekokardiyografi incelemesi normal bulundu. Bebegin kan grubu ve annenin kan gruplari A Rh (+)’ti. Klinik ve radyolojik bulgular spondilotorasik dizostozisle uyumlu bulundu. Olguya gögüs fizyoterapisi yapilmaya baslandi. Anne sütü yeterli olmadigi için mama verilerek, yarik damak olmasi nedeniyle kasikla beslenmesi saglandi. Yarik damak için Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bilim dali tarafindan optimal kosullarda opere edilmek üzere takibe alindi. Gögüs duvari ve omurga deformiteleri için de ileride düzeltici operasyonlarin yapilmasi planlandi.
Tartisma
Jarcho Levin sendromunun etiyopatogenezi kesin olarak açikliga kavusmamistir. Mevcut gelisimsel defektlerin intrauterin yasamin 4-8. haftalari arasinda olusmaya basladigi tahmin edilmektedir. Kostalardaki deformitelerin notokordal vertebra kikirdagindaki anormal gelisime bagli oldugu, 4. ve 5. haftalarda somitlerdeki yetersiz segmentasyonun vertebralardaki deformitelere yol açtigi düsünülmektedir (7,8,8,9,10,11,12,13,14,15). Jarcho Levin sendromunun klinik ve radyolojik bulgulari iyi tanimlanmistir. Dogumdan hemen sonra normal klinik görünüm olabilecegi bildirilmisken, prenatal dönemde kisa gövdeye bagli boy kisaliginin tespit edilebilecegi söylenmistir (8). Bazi hastalarda servikodorsal skolyoz veya kifoskolyoz, pektus karinatus ve “yelken gögüs” birlikteligi tanimlanmistir (4,5,6,7,8). Jarcho Levin sendromuna eslik ettigi bildirilen fazla sayida anomali bulunmaktadir. Bu anomaliler; fasiyal dismorfizm, hidrosefali, hidroüreteronefroz, meningomiyelosel, spina bifida, bifid uvula, ASD, VSD, renal agenezis, renal hipoplazi, polikistik böbrek, at-nali böbrek, mesane duplikasyonu, nöral tüp defektleri, diyafragma hernileri, anal atrezi, imperfore anüs, Meckel divertikülü ve Sprengel deformitesi olarak bildirilmistir (12-16). Kosta anomalilerinin vertebral bozuklukluklara ikincil olarak gelistigi düsünülmektedir (17). Pulmoner hipoplazinin agirligi, yenidogan döneminden sonra yasam süresini belirleyen baslica faktördür (18). Simdiye kadar en uzun yasadigi bildirilen vaka 33 yasina dek tedavisiz izlenmistir (19). Hayatin ilk 6 ayinda spondilotorasik dizostozisli olgularda spondilokostal dizostozisli olgulara göre mortalitenin daha yüksek oranda (%45) oldugu, ölümlerin tekrarlayan pnömoniler ve pulmoner hipertansiyona ikincil gelisen solunum yetmezligine bagli oldugu bildirilmistir (4,5,6,7,8,9). Koryon villus biyopsisi yapildiginda spondilotorasik dizostozisli olgularda en çok ikinci kromozomun uzun kolunda (2q-32.1), spondilokostal dizostozisli olgularda ise en çok 19. kromozomun uzun kolunda (19q-13) Delta-like 3gene = DLL3 mutasyon oldugu bildirilmistir. Toplam olarak 17 homozigot veya birlesik heterozigot mutasyon tanimlanmistir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bu olgular için prenatal taninin konsepsiyon olustuktan 16 hafta sonrasindan itibaren yapilabilecegi ve amniotik sivi incelemelerinin normal oldugu bildirilmistir (20). Jarcho Levin sendromlu olgularda prenatal USG yapilarak pek çok anomalinin gözlenebilecegi bildirilmistir. Bu anomaliler tam birlesmemis ve yetersiz olusmus vertebralar, kostalarin posterior füzyon defektleri, düzensiz ve çakil taslarindan olusmus izlenimi veren omurga görünümü, kisa gövdeye karsin normal uzunluktaki ekstremiteler, abdominal distansiyon, kasiktaki ve umblikustaki herniler olarak tanimlanmislardir (15,16,17,18,19,20,21). Jarcho Levin sendromu tanisiyla bildirilmis olan bütün olgularda normal zeka düzeyinin oldugu ve nörolojik bir kayip tespit edilmedigi bildirilmistir (22). Sundugumuz olgu yenidogan döneminde Jarcho Levin sendromu tanisi almistir. Olgumuzda daha önce Jarcho Levin sendromlu olgularda tanimlanmis olan torakal skolyoz, hemivertebra, vertebral posterior füzyon defekti ve genis kostalar mevcuttu. Simdiye kadar Jarcho Levin sendromu tanisi almis olan olgularda yarik damak tanimlanmamis olmasi nedeniyle bu birlikteligin oldugunu bildirmek için olgumuzu sunduk. Hasta bize yasamin 3. gününde trombositopenisinin arastirilmasi için gönderilmisti. Trombositopeniye yol açabilecek ilaç kullanim öyküsü yoktu. Fizik muayenede enfeksiyon lehine bir bulgu yoktu. Palpasyonla karaciger ve dalak büyüklügü tespit edilmedi. Trombositopeniye yol açabilecek hemanjiom tespit edilemedi. Tam kan sayimi ve periferik yaymada hemoliz olmadigi görüldü ve malign hastaliklar lehin e bulgu tespit edilemedi. Yenidogan ünitemize yatisinin 3. gününde trombositopeninin kendiliginden düzelmesi nedeniyle daha ileri incelemelerin yapilmasina gerek duyulmadi. Yenidogan bakim sartlarinin ileriye gitmesi, solunum sistemi enfeksiyonlarinin etkili tedavisi ve tekrarlamasinin önlenmesi sayesinde Jarcho Levin sendromlu olgularin yasam süreleri uzamaya baslamistir. Böylece bu sendromlu olgularin sayisi artis göstermektedir. Jarcho Levin sendromundan süphelenilen olgularin eslik edebilecek degisik sistemlere ait anomaliler için ayrintili incelenmeleri gereklidir.
