Giris
Hipoglisemi, yenidoganin en sik görülen metabolik sorunudur. Yenidoganlarin enerji gereksinimi, büyük çocuklara göre 2-3 kat daha fazla iken enerji üretiminde yer alan enzim sistemlerinin ve substratlarin yetersiz olmasi dolayisiyla, bu dönemde hipoglisemiye yatkinlik fazladir (1-4). Hipoglisemi sikligi yaklasik 1000 canli dogumda 5 olarak bildirilmekte, çok düsük dogum agirlikli bebeklerde bu oran %15 seviyelerine çikmaktadir (5). Çocukluk çagi hipoglisemileri uzun zamandir bilinmesine karsin yenidogan ve süt çocuklarinda hipoglisemi, son 70 yilda tanimlanabilmis, siklikla geçici karakterde olmasi ve spesifik bir klinik bulgu vermemesi sebebiyle önceleri zararsiz ve fizyolojik bir durum olarak kabul edilmistir. Ayrica; apne, siyanoz, koma ve konvülsiyona varan bulgularla birlikteligi yaklasik 20 yil sonra ortaya konabilmistir (6,7). Hipoglisemiye yol açabilecek risk faktörleri, hipoglisemi sinirlari, kan glukoz seviyesi ile santral sinir sistemi hasari arasindaki iliskiler, tedavi edilmesi gereken kritik degerler ve hipogliseminin uzun dönem sonuçlari konularinda konsensüs elde etmek ise halen mümkün olamamistir.
1. Fetüste Glukoz Homeostazi
Fetusun intrauterin dönemde glukoz ihtiyaci anneden karsilanir (8,9). Plasentadaki major glukoz tasiyici izoformu GLUT1’dir ve insülinden bagimsizdir (10). Ortalama fetal glukoz tüketimi, yaklasik 5 mg/kg/dk olup, dogum sonrasi endojen glukoz üretim hizina yakin bir degerdedir. Glukoz, kolaylastirilmis difüzyonla plasentadan geçer ve genellikle fetal plazma glukoz konsantrasyonu, annenin venöz plazma glukozunun %70-80’i kadardir. Glukoneogenez ve glukojenolizde yer alan enzim sistemleri fetal karacigerde mevcut olmasina karsin annede siddetli açlik gelismedikçe inaktif durumdadirlar (1). Bu durumun, fetal cAMP sisteminin immatür olmasiyla iliskili oldugu düsünülmekte ve fetüsün akut hipoglisemi ve hiperglisemiye hemen yanit veremedigi bilinmektedir (10). Karaciger glikojen depolarinin ve yag dokusunun artmasi, gestasyonun son aylarinda gerçeklesmektedir (11).
2. Dogumla Birlikte Glukoz Homeostazinda Olusan Degisiklikler
Dogumda anneden geçen glukozun birden kesilmesiyle birlikte, glukagon konsantrasyonunda dakikalar içinde 3-5 katina varan bir artis gerçeklesir. Kan glukoz düzeyi 1-2. saatte en düsük degerine ulasir daha sonra yükselerek 2-4 saatte plato degerini olusturur. Insülin seviyesi düser ve birkaç gün boyunca düsük kalir. Dogum stresiyle artan epinefrin, glukagon ve büyüme hormonu (BH)’nu arttirirken, insülin düzeylerini baskilar. Ayrica dogumdan sonra insülin reseptörleri sayica azalirken, glukagon reseptörleri aktive olur. Bu sistemlerin uyumlu bir sekilde çalismasiyla artan glukoz, serbest yag asidi ve keton cisimleri yakit olarak kullanilir. Bu dönemde yenidogan beyni ketonlari, glukozdan daha aktif olarak kullanabilir. Glikojen depolari kullanildiktan sonra glukoneogenez yolu aktiflenerek, kan glukoz düzeyleri sabit tutulmaya çalisilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Preterm bebeklerde, glikojen ve yag depolarinin yetersiz olmasinin yani sira, glukoneogenez ve ketogenez yolaklarinin göreceli immatüritesi siklikla daha düsük kan glukoz seviyelerinin saptanmasina yol açar. Bu durum siklikla fizyolojik olarak adlandirilsa da, pretermlerin hipogliseminin olumsuz etkilerine daha dayanikli oldugunu gösteren kanit yoktur (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13).
Hipogliseminin Olumsuz Etkileri
Bugün, hipogliseminin hücreleri glukozdan yoksun birakarak degil, aktif eksitotoksik etkisiyle öldürdügü bilinmektedir. Tekrarlayan hipoglisemiler nöron harabiyeti, aspartat ve benzeri eksitatuar aminoasitlerin artisi ve dendrit kaybi yaratarak, nöromotor gelisme geriligi, fokal nörolojik defisitler, hareket bozukluklari, konusma bozukluklari mikrosefali ve santral pontin miyelinoza yol açabilir (10,11,12,13,14,11,12,13,14,15,11,12,13,14,15,16). Nörolojik morbidite özellikle siddetli, dirençli ve semptomatik hipoglisemilere eslik etmekte, saglikli term bebeklerde görülen geçici hipoglisemilerin belirgin nörogelisimsel hasara yol açmadigi bilinmektedir (17,18). Ancak çok siddetli olmasa de tekrarlayan orta düzeyde hipoglisemilerin davranis bozukluklarina yol açtigi hayvan deneyleriyle gösterilmistir (19). Birçok metabolik hastaligin aksine, hipogliseminin beyinde yarattigi hasar asimetriktir ve hemisferler arasindaki elektroserebral sessizligin es zamanli baslamamasinin bu asimetrinin sebebi oldugu ifade edilmistir (Hipoglisemi, izoelektrik EEG varliginda nöron harabiyeti yapmaktadir). Dentat girus, karakteristik olarak etkilenir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
Tanim
Literatürde hipoglisemi sinirlari konusunda tam bir görüs birligi yoktur. Koh ve ark. (20) 178 pediatrist ile yaptiklari bir anket çalismasinda term yenidoganlarda 18-70 mg/dl arasinda, bu konuda yazilmis temel kitaplari incelediklerinde ise 18-45 mg/dl arasinda degisen hipoglisemi tanimlamalarinin bulundugunu görmüslerdir. Asemptomatik term bebeklerde plazma glukoz konsantrasyonu persistan olarak 36 mg/dl altinda olmadikça ya da kisa süreli de olsa 20-25 mg/dl altina inmedikçe müdahale edilmesini gereksiz bulan görüslerin yani sira, her yas grubunda 50 mg/dl’nin altini hipoglisemi kabul etmek gerektigini savunan görüsler de vardir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Birçok yazar kan/plazma glukozunun postnatal ilk birkaç saatin ardindan >45 mg/dl olmasini önermistir, ancak bu degerlerin altinda her zaman kalici hipoglisemik beyin hasari oldugunu söyleyebilmek mümkün degildir (12). Bebegin dogum haftasi, dogum agirligi, beslenme durumu, ek hastaliklari, vücut depolari ve alternatif enerji kaynaklari gibi faktörler “normal” kan glukoz degerini degistirebilirler. Örnegin hipoksi ve hiperinsülinizmde glukoz düzeyi hedeflerinin daha yüksek tutulmasi gerektigi önerilmektedir. Son yillarda, hipoglisemi ile ilgili olarak, “müdahale siniri” kavrami üzerinde durulmaktadir (26). Müdahale siniri,”klinisyenin güncel literatür isiginda, müdahale edilmesi gerektigini düsündügü tam kan ya da plazma glukoz konsantrasyonu” olarak tanimlanmaktadir ve uygun kanitlar elde edilinceye kadar, bu degerin kan glukozu için 40 mg/dl, plazma glukozu için 45 mg/dl olduguna inanilmaktadir (27,28). En kolay taninin, düsük kan glukoz düzeyleri saptandiginda ortaya çikan klinik semptomlarin, öglisemi saglandiginda kaybolmasi ile konabilecegi de ifade edilmistir ve semptomlarin ortaya çiktigi deger, bu seviyelerin üstünde bile olsa tedavi edilebilir (21).
Izlem Gerektiren Yüksek Riskli Durumlar
Zamaninda dogmus, saglikli görünümde, yasina göre normal agirlikta olan (AGA) ve anne sütü ile beslenen yenidoganlarda kan sekeri izlemi önerilmemektedir. Anne sütü alan bebeklerin daha düsük kan glukoz seviyelerine ragmen, beyin için alternatif bir yakit olan keton seviyelerinin yüksek bulundugu bildirilmistir (29). Hipoglisemi açisindan yüksek riskli kabul edilen durumlar Tablo 1’de belirtilmistir. Bu bebeklerde postnatal 2. saatten baslayarak, riskleri azalana degin 3-6 saat aralarla kan sekeri izlemi önerilmektedir. Intravenöz sivi alan bebeklerde oral beslenmeye geçildikten sonra üst üste 2 kez 50 mg/dl’nin üzerinde deger görülmeli ve en az 48 saat daha izlem devam ettirilmelidir (31,32).
Semptomlar
Yenidoganlarda hipoglisemi semptomlari siklikla non-spesifik olup, birçok hastaligi taklit edebilir. Bu yüzden sepsis gibi agir sistemik hastaliklar dislanmalidir. Sik görülen belirti ve bulgular Tablo 2’de özetlenmistir.
Glukoz Ölçüm Yöntemleri
Hasta basi glukoz ölçüm çubuklari: Çok düsük miktarda (0,3 µl’ye varan) kanla hizli ölçüm yapabilme özelliklerine ragmen güvenilirlikleri azdir. Yenidogan plazmasinda siklikla yüksek saptanan hemoglobin, bilirubin ve trigliserid düzeylerinin ölçüm dogrulugunu etkiledigi gösterilmistir Glukoz oksidaz ya da glukoz dehidrogenaz enzim reaksiyonu üzerinden ölçüm yaparlar. Özellikle 40-50 mg/dl gibi düsük degerlerde mutlaka venöz kanla ve diger laboratuvar yöntemleriyle dogrulanmali, ancak bu arada eldeki glukoz degerine göre tedavi edilmesi gerekiyorsa gecikilmemelidir (31,32,33,34). Sürekli cilt alti glukoz izleme sistemleri: Özellikle yogun bakim kosullarinda, sürekli oksijen satürasyonu izlemi gibi kullanilabilir. Kan sekerindeki degisim egilimlerini gerçek zamanli olarak göstererek, klinisyene ayrintili bilgi verir. Pediatrik hastalarda kardiyak cerrahi sonrasi kullanildiginda, vücut isisi, inotroplar ve ödemden etkilenmedigi bildirilmistir. Düsük kan glukoz seviyelerinde güvenilirliginin düsük olmasi ve günde 4 kez kalibre edilmesi gerekliligi dezavantajlaridir. Sensör 7 gün boyunca ölçüm dogrulugu etkilenmeden yerinde kalabilir. Glukoz seviyelerinin düsmekte ya da yükselmekte oldugunu göstermesi, kan alma zamanlarini belirlemekte yararli olabilir. Hem hipoglisemi, hem de hiperglisemiye duyarli olan prematürelerde kullanimi önerilebilir, ancak standart klinik kullanimin bir parçasi olmadan önce daha kapsamli degerlendirilmeleri gerekir (35). Laboratuvar yöntemleri: En güvenilir yöntemdir. Glukoz oksidaz (kalorimetrik) yöntemi ya da glukoz elektrot yöntemiyle ölçüm yapilabilir (31). Tam kan glukoz degeri, plazma glukoz degerinden %10-15 daha düsük olup, oda isisinda bekleyen kan örnegindeki glukoz seviyesi saatlik 14-18 mg/dl’ye varan düsüs gösterir (36). Arteryal örneklerdeki glukoz konsantrasyonu, venöz ve kapiller örneklere göre hafifçe yüksektir (31). Non-invazif yöntemler: Transdermal spektrofotometrik yöntemler ya da eriskin diyabet hastalarinda kullanilan ters iyontoforez yöntemi üzerinde çalisilmaktadir. Henüz yenidoganda kullanilan non-invazif bir cihaz yoktur (35).
Yenidoganda Hipoglisemi Nedenleri
Yenidogan hipoglisemileri geçici ya da kalici karakterde olabilir. Geçici hipogisemiler siklikla açliga adaptasyonda gelisimsel immatürite ya da substrat azligi ile birliktedir. Normal AGA bebeklerde ilk beslenme dogumdan sonraki 6 saat içinde gerçeklesmedigi takdirde kan sekerinin 30 mg/dl altina düsme sikligi %10 olarak bildirilmistir (5). Bazi maternal faktörler de geçici kan sekeri düsüklügüne yol açabilirken, metabolik ve hormonal patolojiler genellikle kalici hipoglisemi nedenidir. Yenidoganda hipoglisemi nedenleri Tablo 3’de özetlenmistir Etyolojide yer alan bazi özellikli durumlardan asagida söz edilmistir.
1. Hiperinsülinizm
Yenidogan döneminde hem geçici hem de kalici hipoglisemilerin en sik sebebidir. Hiperinsülinizm (HI) genetik, klinik ve morfolojik olarak heterojen bir grubu ifade eder. Lösin duyarli hipoglisemi, adacik disregülasyon sendromu, bebeklik döneminin persistan hiperinsülinemik hipoglisemisi ve nezidioblastozis gibi isimlerle de adlandirilmistir. Ancak adacik neogenezinin erken süt çocuklugu döneminde normal bir bulgu oldugu artik bilinmektedir ve nesidioblatozis terimi kullanilmamaktadir (37-40). Sulfonilüre reseptör 1 (SUR-1; ABCC8 ile kodlanir), potasyum ATP (KATP)kanal proteini (Kir6.2; KCNJ11 ile kodlanir); glukokinaz (GK; GCK ile kodlanir); glutamat dehidrogenaz (GDH; GLUD-1 ile kodlanir); kisa zincirli 3- hidroksiaçil-KoA dehidrogenaz (SCHAD; HADH ile kodlanir) genlerinde mutasyonlar ve SLC16A1 geninin ?-hücre membrani üzerinde ektopik ekspresyonu (monokarboksilat transporter 1 (MCT1)’ i kodlar) ile iliskili bulunmustur (41-43). KATP kanal hiperinsülinizmi, hiperinsülinizmlerin en sik ve en agir formudur. Diazoksit KATP kanali üzerinden etkili oldugundan, bu durumda etkisizdir. Difüz ve fokal olarak iki formu vardir. Difüz formu otozomal resesif olarak kalitilir ve bu hastalar, siklikla dogumdan hemen sonra agir hipoglisemileri olan iri bebeklerdir (37,38). Fokal hiperinsülinizm paternal izoparental izodizomi sonucu olusur ve ayni klinik tabloya sahip ancak cerrahiye yanit verebilen hasta grubunu olusturur (29). Klasik tedavilere yanit vermeyen durumlarda nifedipinin 0,5-0,8 mg/kg/gün dozunda belirgin yan etki gözlenmeden kullanilabilecegi bildirilmistir (44,45). Glutamat dehidrogenazin aktive edici mutasyonu sonucu olusan hiperinsülinizm-hiperamonemi sendromunda artmis dogum agirligi sabit bir bulgu degildir ve hastalarin pek azinda yasamin ilk haftasinda hipoglisemi gözlenir. Muhtemelen bu genin beyinde asiri ekspresyonuna bagli olarak hastalarin yarisinda nöbet gözlenir. Hiperinsülinizmlerin ikinci siklikta görülen formudur. Kanitlanmis GLUD1 mutasyonu olup serum amonyak seviyeleri normal bulunan bir hasta da bildirilmistir (29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46). Glikokinaz mutasyonlarinda, @font-face { font-family: \MS ??\;}@font-face { font-family: \MS ??\;}@font-face { font-family: \Cambria\;}@font-face { font-family: \Tahoma\;}p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; font-size: 12pt; font-family: \Cambria\,\serif\; }.MsoChpDefault { font-family: \Cambria\,\serif\; }div.WordSection1 { page: WordSection1; } β-hücrelerinin glukozla uyarilma esigi düsmüstür ve 27 mg/dl gibi düsük glukoz degerlerinde bile insülin salgilanabilir (39). Hastaligin baslangiç yasi ve siddeti oldukça degiskendir (47,48). Hiperinsülinizm ve hipoglisemi, hepatosit nükleer faktör 4- @font-face { font-family: \MS ??\;}@font-face { font-family: \Cambria Math\;}@font-face { font-family: \Cambria\;}@font-face { font-family: \Tahoma\;}p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; font-size: 12pt; font-family: \Cambria\,\serif\; }.MsoChpDefault { font-family: \Cambria\,\serif\; }div.WordSection1 { page: WordSection1; } α (HNF4A) geni mutasyonu ile de birliktelik gösterebilir ve bu hastalarda yasla birlikte sulfonilürelere yanitli MODY1 gelisebilecegi gösterilmistir (49,50). Diyabetik anne bebekleri, dogum yasina göre iri bebekler, perinatal stres (dogum asfiksisi, maternal toksemi, prematürite, IUGR), eritroblastozis fetalis, Beckwith-Wiedemann Sendromu, insülin uygulanmasi (Munchausen by Proxy ya da hiperglisemi sebebiyle), kan transfüzyonu ve umblikal arter kateterinin yanlis yerlestirilmesi de hiperinsülinizm sebepleri arasindadir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38). Hiperinsülinizm tanisi için kan sekeri düsükken alinan kritik örnekte bakilan plazma insülin seviyesinin >2 µIU/ml, plazma serbest yag asidi düzeylerinin 30 mg/dl) saptanmasi gereklidir (10).
2. Karsi-Düzenleyici Hormon Eksiklikleri
Siklikla glukokortikoid ya da büyüme hormonu eksikligine baglidir. Daha büyük çocuklarda ketotik hipoglisemi ile birlikte ortaya çiksa da, neonatal dönemde hiperinsülinizmi taklit eder sekilde hipoketotik olabilir. Orta hat defektleri, hiperpigmentasyon, kolestatik karaciger hastaliklarina benzeyen karaciger disfonksiyonu, erkek çocuklarda inmemis testis ve mikropenis gibi bulgularin varliginda akla getirilmelidir. Tedavisi eksik olan hormonun yerine konmasidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).
3. Glikojen Depo Hastaliklari
Farkli dokularda anormal miktarda ya da yapida glikojen depolanmasiyla karakterize kalitsal hastaliklardir. En çok etkilenen organlar karaciger ve kastir. Tüm glikojen depo hastaliklarinin (GDH) yaklasik insidansi 20.000-40.000 canli dogumda 1 olarak bildirilmistir (51). Glikoz-6 fosfataz eksikligi (GDH Tip 1), ilk kez 1952’de tanimlanmis olup, ilk tanimlanan kalitsal enzim eksikliklerinden biridir (52). Hem glikojenoliz, hem glukoneogenez yolu bozuk oldugundan, glikojen depo hastaliklarinin en agir formudur. Erken dönemde sik beslenen yenidoganda bulgu vermeyebilir, ancak herhangi bir sekilde aç kalan bebekte agir hipoglisemi gelisir ve hepatomegali dogumdan kisa bir süre sonra fark edilir. Artmis olan laktat ve keton cisimleri, hipoglisemi semptomlarindan kismen korunmayi saglayabilir. GDH Tip 1b’de artan yasla birlikte, hematolojik problemler ve inflamatuvar barsak hastaliklari gözlenebilir (7,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51). Glikojen depo hastaliklarinin bu yas gurubundaki tedavisi, yenidogani sik beslemek ve eslik edebilecek enfeksiyöz, hematolojik, metabolik sorunlari gidermek seklinde özetlenebilir. Ancak özellikle GDH Tip 1 ve Tip 2 için gündemde olan enzim replasman tedavisi ve gen tedavileri gelecekte küratif yaklasimlar gelistirebilmek açisindan umut vericidir (53,54).
4. Galaktozemi
Klasik galaktozemiden Galaktoz-1-fosfat-üridil-transferaz eksikligi sorumludur. Daha nadir olarak galaktoz-1,4-epimeraz ve galaktokinaz eksiklikleri de görülebilir. Sütle karsilastiktan sonra birkaç gün içinde ortaya çikan kusma, diyare ve hipoglisemi gözlenir. E.coli sepsisi ve/veya hepatomegali ve idrarda redüktan madde pozitifligi saptanir (33,34,35,36,37). Ileri yaslarda katarakt, karaciger fonksiyon bozuklugu, renal tübüler asidoz ve over yetersizligine yol açabilir.
5. Yag Asidi Oksidasyon Bozukluklari
Yag asitleri, açlikta önemli birer enerji kaynagidirlar. Karaciger hücresinde yag asitlerinden β-oksidasyonla açil KoA’lar olusturulur. Karaciger, bu olusan açil KoA’larin %90’ini beyni de içeren birçok dokuda alternatif eneri kaynagi olan keton cisimlerini olusturmak için kullanir. Bu reaksiyon temel olarak mitokondride gerçeklesir, ancak yag asitleri peroksizomlar ve stoplazmada da kismen metabolize edilirler (33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55). Orta zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikligi en sik görülen formudur; insidansi 1/16,400-1/46,000 arasindadir. Yasamin 4. gününden itibaren baslayabilen ve genellikle prodromal bir hastaligi izleyen epizodik hipoketotik hipoglisemi, apne, Reye-benzeri ensefalopati ve ani bebek ölümü bildirilmistir. Hastalarin yaklasik %4’ü ilk 72 saatte tani almadan ölür. Metabolik asidoz, hiperamonemi, karaciger fonksiyon testlerinde bozulma, serbest y.a. artisi, artmis açil karnitin/ serbest karnitin orani ve sekonder karnitin eksikligi eslik eden laboratuar bulgularidir. Açil karnitin profilinde cis-4-dekanoat artisi tipiktir. Hastalarin %80’ininde 1p31 geninde A985G mutasyonu vardir (56-58). Fetüste uzun zincirli açil KoA dehidrogenaz eksikligi oldugunda, heterozigot annede HELLP sendromu (hemoliz, KC enzimlerinde artis, trombositopeni), hiperemezesis gravidarum ya da yagli karaciger gözlenebilir (59).
Laboratuvar
Bir yenidoganda persistan hipoglisemi varsa, sebebi belirsizse ve beklenmedik sekilde siddetliyse nedene yönelik arastirmalar yapilmalidir (33). Tetkiklerin hipoglisemi esnasinda alinmasi önerilir. Hipoglisemi aninda örnek almak mümkün olmazsa, hastanede uygun kosullarda açlik testi yapilarak örnek elde edilebilir. Hemen çalisilamayacak testler için idrar ve kan -20ºC’de dondurularak saklanir.
1. Asemptomatik Hipoglisemi
Asemptomatik term bebeklerde 20 mg/dl düzeylerindeki kan glukoz degerlerinde bile anne sütünün erken baslatilmasi, sik emzirme ve kanguru bakimi (ten-tene temas) yöntemlerinin vücut isisi ve güvenli kan glukoz seviyelerini saglamakta basarili bulundugu bildirilmis ve ileri arastirma ancak hipoglisemi 48 saatten uzun sürerse önerilmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60). Retrospektif bir çalismada, gestasyonel diyabetli anne bebeklerinde bile erken anne sütü alimi baslatildiginda hipoglisemi sikliginda azalma gözlenmistir (61). Hasta, anne sütü ya da anne sütü yoklugunda formula ile beslendikten 1 saat sonra kan sekeri ölçülür, 50 mg/dl ve üstündeyse 2 saatlik aralarla beslenme saglanarak, 48 saat boyunca 6 saatte bir kan sekeri izlemi yapilir. Tekrar hipoglisemi gelismezse izlem sonlandirilir. Hastanin kan glukoz seviyesi beslenmenin ardindan <40 mg/dl ise intravenöz glukoz baslanir ve hastanin bundan sonraki takibi semptomatik hipoglisemi gibi yapilir. Asemptomatik, ancak kan glukoz seviyesi 20 mg/dl altinda bulunan bebeklerde ise yaklasik 6 mg/kg/dk hizda glukoz infüzyonu baslanir (31).
2. Semptomatik hipoglisemi
Uygun kan örnegi alindiktan hemen sonra 2-4 cc/kg %10 deksroz (nöbet varsa 4 cc/kg tercih edilir), intravenöz olarak 4-6 dk’da verilir ve ardindan 6-8 mg/kg/dk glukoz infüzyonu baslatilir. Kan sekeri 5-10 ve 30-60 dk sonra kontrol edilir. Eger artis yoksa bolus tekrarlanir ve perfüzyon hizi 12 mg/kg/dk’ya ulasincaya dek 1-2 mg/kg/dk arttirilir. Yirmidört saatlik intravenöz tedavinin ardindan, kan glukoz düzeyi takibinde üst üste 2 kez 50 mg/dl ve üstü deger görülürse glukoz infüzyon hizi her 6 saate bir 2 mg/kg/dk azaltilirken, oral beslenme arttirilir. Kan glukoz seviyeleri sürekli olarak >50 mg/dl, oral beslenmesi yeterli olan hastada glukoz infüzyon hizi 4mg/kg/dk’ya düsüldükten sonra intravenöz sivi sonlandirilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).
3.Tekrarlayan/dirençli hipoglisemi
Eger 10,5-12 mg/kg/dk’yi asan glukoz infüzyon hizi ile 5-7 günde kan glukoz seviyeleri istenilen düzeye gelmiyorsa ileri tedavi düsünülmelidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31). Periferik venden verilebilecek maksimum glukoz konsantrasyonu için %10 ve %20 arasinda degerlerden söz edilmekle beraber, %12,5’u asan glukoz konsantrasyonlu mayi kullanilacaksa santral ven tercih etmek bugün için güvenli bir yol gibi görünmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61). Tekrarlayan ya da dirençli hipoglisemilerde su ilaçlar kullanilabilir:
(1)-
Glukagon 100 µg/kg subkutan ya da intramüsküler olarak uygulanabilir (maksimum 300 µg, 3 doz). Hepatik glikojen depolarini serbestlestirir, glukoneogenezi arttirir ve ketogeneze öncülük eder. SGA bebeklerde bu etkiler her zaman görülmez ve kullanimi pek önerilmez. Kusma, diyare, hipokalemi gibi yan etkileri vardir ve yüksek dozlarda insülin salinimini uyarabilir.
(2)-
Hidrokortizon 5 mg/kg/gün IV/ PO, 2 dozda 24-48 saat süreyle önerilir. Adrenal yetmezlik disinda etkisi sinirlidir.
(3)-
Diazoksit 10–25 mg/kg/gün 3-4 dozda verilebilir. Beta hücrelerindeki KATP kanallarini açik tutarak, insülin sekresyonunu azaltir. Hirsutizm, ödem, hiperürisemi, elektrolit bozukluklari, kemik yasinda ilerleme, Ig G eksikligi gibi birçok bildirilmis yan etkisi vardir.
(4)-
Oktreotid (sentetik somatostatin), KATP kanalinin genetik olmayan bozukluklarinda ve adacik hücre adenomlarinda etkilidir. Subkutan olarak, 2-10 µg/kg/gün dozunda 2-4 kez/gün kullanilabilir. Sik görülmeyen ancak potansiyel yan etkileri büyüme geriligi, kusma, diyare ve hepatik disfonksiyondur. Eksikliklerinin saptanmasi durumunda büyüme hormonu ve epinefrin kullanilabilir. Galaktozemi gibi durumlarda ilgili maddeden sakinma, glikojen depo hastaliklarinda sik beslenme önerilir. Medikal tedavi ile kontrol altina alinamayan hiperinsülinizm olgularinda pankreatektomi uygulanmaktadir (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31).
