Giris

Arteriyel kan basinci, kardiyak atim hacmi ve periferik damar direnci tarafindan belirlenir. Genel olarak hipotansiyon, yetersiz sistemik kan akimini veya yetersiz sol ventrikül atim hacmini ve bunun sonucunda gelisen yetersiz doku perfüzyonunu gösterir. Kan basincindaki düsme kan akiminin azalmasina ve belirli degerlerin altinda ise organ perfüzyon bozukluguna ve doku hipoksisine neden olur. Hipotansiyonun tani ve tedavisi özellikle yenidogan bebeklerde gelisebilecek serebral iskemik hasar, periventriküler lökomalazi (PVL) ve ventrikül içi kanama (VIK) gibi komplikasyonlardan kaçinmak için önemlidir (1,2). Sistemik hipotansiyon uzun dönemde prematüre bebeklerde nörogelisimsel morbiditeye neden olabilir, zamaninda dogmus bebeklerdeki etkilerine dair ise çok az bilgi vardir (3). Bu yazinin amaci yenidoganda sistemik hipotansiyonun tani ve tedavisindeki bazi tartismali noktalari gözden geçirmektir.

Siklik

Neonatologlar arasinda sistemik arteriyel kan basinci alt siniri degerleri bakimindan herhangi bir fikir birligi olmadigindan dolayi degisik üniteler arasinda çok farkli sikliklar bildirilmektedir. Yenidogan yogun bakim ünitelerine yatirilan bebeklerin yatislarinin ilk gününde dört ya da beste birinde hipotansiyon oldugu bildirilmektedir (4). Hipotansiyon sikligi özellikle çok düsük dogum agirlikli (ÇDDA) prematüre bebeklerde kismen daha yüksektir. ÇDDA bebeklerin yaklasik üçte birinde sistemik hipotansiyon tanisi konulmustur (5).

Patofizyoloji

Hipotansiyon ve sokun baslangicinda çok sayida kompansatuvar mekanizma (arteriolar damarlarda kasilma, kalp hizi ve kardiyak atim hacminde artma, antidiüretik ve vazoaktif hormonlarin salinmasi) devreye girer. Bu kompansatuvar mekanizmalar, sistemik oksijen dagiliminin en hayati organlara (beyin, kalp ve adrenal bezler) yönlendirilmesini saglar. Bunun sonucunda böbreklerin, gastrointestinal sistem organlarinin ve derinin perfüzyonu azalir (6). Hipotansiyonun Nedenleri Yenidoganlarda hipotansiyonun pek çok nedeni vardir (7,8), (Tablo 1). Miadinda dogmus yenidoganlarda hipotansiyonun belirlenmesi hipovolemik sok, sistemik enflamatuvar yanit sendromu, kardiyak islev bozukluklari (obstrüktif sol kalp lezyonlari, miyokard hastaliklari, koroner arter anomalileri), pulmoner hava kaçagi, perikard efüzyonu, metabolik ve endokrin bozukluklari (hipoglisemi, adrenal yetmezlik) akla getirir. Zamaninda dogmus bebeklerde hipotansiyona neden olan durumlar prematürelerde de hipotansiyona yol açabildigi gibi, bu grupta hipotansiyonun baslica nedenleri anormal periferik vazoregülasyon ve miyokard fonksiyon bozuklugudur. Kan hacmi ve basinci arasindaki iliskinin zayifligi ve dopaminin kan basincini yükseltmede hacim yüklemesine göre daha etkili olmasi, prematürelerdeki hipotansiyonda hipovoleminin rolünün daha az oldugunun önemli göstergeleridir (9). Buna karsin, fazla idrar çikaran, asiri transepidermal sivi ve akut kan kaybi bulgulari olan bir prematüre bebekte hipotansiyonun baslica nedeni hipovolemi kabul edilerek tedavi ona göre planlanmalidir. Ciddi asfiktik prematüre bebeklerde hipotansiyonun gelismesinde miyokard fonksiyon bozuklugu asil nedendir. Asfiktik bebeklerde ayrica hipovolemi ve anormal vasküler tonus da hipotansiyona neden olabilir (10).

Klinik Bulgular

Öyküde hastada risk faktörlerinin olup olmadigi sorgulanir. Uzamis kapiller dolum zamani, tasikardi, kutis marmoratus, soguk ekstremiteler ve oligüri hipotansiyon ile birlikte sokun önemli fizik muayene bulgulardir. Santral ve periferik vücut isisi arasindaki fark hipovolemi ve sepsisin bir bulgusu olabilir. Solunum sesleri ve kalp sesleri dikkatlice dinlenmeli, periferik nabizlar muayene edilmelidir (11).

Hipotansiyon Tanisi

Klinikte özgül organ kan akimini ölçmek oldukça zordur. Kan basinci dokularin perfüzyonunu tam olarak yansitmadigi halde günlük pratikte sistemik dolasimin yeterliligini ölçmek için bir alternatiftir (4,5,6,7,8). ÇDDA olan bebeklere özgü kan basinci degerlerinin belirlenmesine iliskin cevaplanmamis pek çok soru mevcuttur. Bu nedenle özellikle 28 hafta altinda dogan prematüre bebeklerde hipotansiyonun tanimlanmasi güçlük tasimaktadir. Bununla birlikte, zamaninda ve 28-36 haftalar arasinda prematüre dogmus saglik sorunu olmayan yenidoganlarda kan basinci degerleri için tanimlayici veriler bulunmaktadir. Sistemik kan basinci normal degerleri gestasyonel yasa, dogum agirligi ve postnatal yasa göre degisiklik gösterir ve bu degiskenler küçüldükçe ortalama kan basinci degerleri azalir (12-14). Hipotansiyon, ortalama kan basincinin bebegin dogum agirligi ve gestasyon yasina özgü referans degerlerinin 5. veya 10. persentilin altinda olmasi olarak tanimlanabilir. Pratik uygulamada, genel olarak, hipotansiyonu tanimlamada iki parametre kullanilmaktadir. Bunlar yasamin ilk üç günü ortalama kan basinci alt sinirinin pratik olarak bebegin gestasyon haftasinin altinda olmasi ya da 30 mmHg’dan düsük olmasidir. 3. günden sonra ise 23-26 haftalik bebeklerin %90’ninda ortalama kan basinci 30 mmHg’nin üzerindedir (12). Tablo 2 ve Sekil 1’de 1500 g ve altinda dogan bebeklerin ortalama kan basinci 10. ve 50. persentil degerleri verilmistir (1,2,3,4,5,6,7).

Hipotansiyonun Önemi

Özellikle ÇDDA olan bebeklerde hipotansiyon ve tedavisi tartisilirken bebegin mevcut tanisi, fetal dolasimdan postnatal dolasima geçis, postnatal yasamin ilk birkaç günü boyunca foramen ovale ve duktustan olusan santlarin varligi, sistemik vazokonstriksiyon ve ayrica sistemik ve serebral hemodinamiler arasindaki etkilesim önemlidir (15). Örnegin postnatal yasamin ilk 6-12 saati boyunca bazi ÇDDA olan bebeklerde sistemik kan akimi düsüktür ve herhangi bir soruna neden olmaz (16). Bu dönemde sistemik kan akiminin düsük olmasinin nedeni umblikal kordun klemplenmesinin ve düsük dirençli plasentanin uzaklastirilmasinin ardindan sistemik vasküler direncin ani olarak artmasi ve buna bagli immatür miyokardin pompa yeteneginin azalmasidir (17). Postnatal yasamin 36. saatinden sonra ise düsük olan sistemik kan akimi normal düzeye döner (18). ÇDDA olan bebeklerde dogumda serebral vaskülarizasyon tamamlanmamistir ve dogumda strese cevap olarak ön beyin damarlarinda önce vazokonstriksiyon ardindan vazodilatasyon gelisir. Bu nedenle normal kabul edilen sistemik kan basinci degerlerinde bile serebral kan akimi düsük olabilir (19). Gerçekten de prematüre bebeklerde serebral perfüzyon dogumu izleyen günlerden vitibaren 34. gestasyonel haftaya ulasincaya kadar giderek artar (20). Hipotansiyon ve serebral lezyon gelisimi arasindaki iliski net degildir. Bazi çalismalarda serebral kan akimi ve sistemik arteriyel ortalama kan basinci arasinda bir iliski olmadigi gösterilmis, yenidoganlarda serebral kan akimi otoregülasyon mekanizmasinin korundugu ve kan basincinin tek basina nörogelisimsel morbiditeden sorumlu olmayabilecegi ileri sürülmüstür (21). Baska çalismalarda ise yasamin ilk birkaç gününde ortaya çikan hipotansiyonun VIK ve/veya PVL riskini belirgin oranda arttirdigi bildirilmistir (1). Hipotansiyonun süresi ve siddeti de nörogelisimsel prognozda önemlidir (3). Goldstein ve ark. (22) yaptiklari bir çalismada, hipotansiyonun süresinin uzamasi ile nörogelisimsel geriligin arttigini göstermislerdir. Baska bir çalismada hipotansiyonun agirligi ile Bayley psikomotor gelisim indeksi skorlari ve dil gelisimi arasindaki iliskiye bakilmis ve agir derecede hipotansiyonu olan prematüre bebeklerin psikomotor ve dil gelisimlerinin geri oldugu bildirilmistir (23).

Tedavi

Hipotansiyonun erken tani ve tedavisi sistemik kan akimini saglamak, basta serebral kan akimi olmak üzere organ perfüzyonu ve dokulara oksijen sunumu açisindan önemlidir (15). Yenidogan döneminde tedavi karari, bazi güçlüklere karsin, hemodinamik yetersizligi gösterilmis, klinik olarak da organ perfüzyon bozuklugu belirtileri gösteren hastalarda daha kolaydir. Permisif hipotansiyonu olan (ortalama arteriyel kan basinci kabul edilen sinirlarin altinda olmasina karsin hemodinamik bozuklugu olmayan ve klinik belirti göstermeyen) prematüre bebeklerin tedavisi ile küçük prematüre bebeklerin hipotansiyonuna yönelik profilaktik tedavi tartismalidir (24). Ahn ve ark. (25) permisif hipotansiyonu olup tibbi tedavi verilmeyen ÇDDA olan bebekler ile normotansif ÇDDA olan bebekleri 2 yasinda nörogelisimsel açidan karsilastirmis ve aralarinda bir fark saptamadiklarini bildirmislerdir. Bu çalismanin sonucunda permisif hipotansiyona sahip ÇDDA olan bebeklerde gereksiz tibbi tedavilerden kaçinilmasi gerektigi belirtilmistir. Son yillarda yayinlanan bir kilavuzda ÇDDA olan bebeklerde hipotansiyon tedavisine baslama karari verirken organ perfüzyonu azalmasinin indirekt klinik bulgulari olan idrar çikisindaki degisiklik, metabolik asidoz (yüksek serum laktat düzeyi), yüksek kalp atim hizi ve uzamis kapiller dolum zamaninin göz önüne alinmasi gerektigi bildirilmistir (15). Tedavi plani yaparken etyolojide rol oynayan faktörler göz önüne alinmalidir. Uygulanan tedavi yaklasimlari içinde hacim genisleticiler, dopamin, dobutamin, adrenalin ve kortikosteroid ilaçlar bulunmaktadir (15). Yenidoganin hipotansiyon tedavisinde kullanilan ilaçlar hakkindaki farmakolojik bilgiler Tablo 3’te özetlenmistir (26). Sistemik hipotansiyon tedavisinin kisa ya da uzun dönem olumlu nörolojik sonuçlara yol açtigina dair yeterli veri yoktur (27). Pellicer ve ark. (3) yaptiklari bir çalismada erken dönemde (yasamin <24 saat) hipotansiyona sahip ÇDDA olan bebeklere inotropik destek tedavisi vermisler. Bu bebekleri 2-3 yas arasinda nörogelisimsel gerilik, serebral palsi ve mortalite açisindan hemodinamik olarak stabil olan bebekler ile karsilastirmis ve iki grup arasinda bir fark bulmadiklarini bildirmislerdir. Düsük sistemik kan basincini tedavi ile normal araliga yükseltmenin nörogelisimsel sonuçlari düzeltip düzeltemeyecegi konusunda kapsamli çalismalara ihtiyaç vardir.

A. Hacim Genisleticiler

Yenidoganlarda hipotansiyon genellikle otonomik immatürite nedeniyle periferik vazoregülasyonun bozulmasi ve immatür miyokardin disfonksiyonu sonucu olusur (9). Hipovolemi, özellikle prematüre bebeklerde hipotansiyon gelisiminde ikincil öneme sahiptir. Buna ragmen tedavide siklikla ilk basamak olarak hacim genisleticiler kullanilir (28). Kan basincini arttirmada dopaminden daha az etkilidir (29-31). Küçük prematüre bebeklerde yüksek miktarda hacim genisletici kullanimi pulmoner, kardiyovasküler, gastrointestinal ve santral sinir sistemi morbiditesini arttirabilir (30-32). Hipoalbuminemi veya kan kaybi yoksa hacim genisletici olarak 10-20 cc/kg dozunda serum fizyolojik (%0,9 NaCl) tercih edilmelidir. Bunun nedeni %0,9 NaCl’nin kan basincini yükseltici etkisinin %5 albümin kadar iyi olmasi, daha az sivi retansiyonuna yol açmasi ve daha az pulmoner yan etkiler olusturmamasidir (31). Intravasküler sivi hacmi hidrostatik ve onkotik basinç arasindaki dengeye ve kapiller endotelin geçirgenligine baglidir. Hasta prematürelerde kapiller kaçak sendromuna bagli olarak damar içi alandan interstisyuma sivi ve plazma proteini geçisi olur. Hacim genisletici olarak %5 albümin kullanilan hastalarda erken dönemde ödem daha fazla görülmüstür. Hastanin kan basinci normal düzeylere dönüp, idrar çikarmaya baslayinca ve eger devam eden bir sivi kaybi da yoksa sivi tedavisi kisitli verilmelidir. Hacim genisletici ile kan basincinda yükselme saglanamaz ise erken dönemde inotropik ajanlar baslanmalidir (33,34).

B. Inotropik ve Vazopressör Ajanlar

Inotropik ve vazopressör ajanlar sistemik hipotansiyonun tedavisinde uzun zamandir kullanilmakla birlikte bu ajanlarin etkinligini gösteren az sayida randomize kontrollü çalisma vardir. Hipotansif prematüre bebeklerde sol ventrikül disfonksiyonu sik oldugu için dopamin veya dobutamin gibi inotropik ajanlar kullanilarak miyokardin kasilma gücü arttirilabilir, ayrica inotroplar sistemik vasküler tonusu da etkiler (29).

1. Dopamin

Yenidoganin hipotansiyon tedavisinde en sik kullanilan farmakolojik ajandir. Noradrenalinin öncülü olan endojen bir katekolamindir. Karmasik kardiyovasküler etkileri dogrudan dopaminerjik, adrenerjik ve serotonerjik reseptörlerin uyarmasiyla, dolayli olarak da sempatik sinir uçlarinda norepinefrine dönüsmesi ile ortaya çikar. Düsük dozlarda (0,5-2 µg/kg/dk) periferik dopamin reseptörlerinin, 2-6 µg/kg/dk dozlarinda adrenerjik beta 1 (β1) ve beta 2 (β2) reseptörlerinin, 6-10 µg/kg/dk dozlarin üzerinde ise adrenerjik alfa 1 (a1) ve alfa 2 (a2) reseptörlerinin uyarimi belirgin olur (29,30,30,31,32,33,34,30,31,32,33,34,35,30,31,32,33,34,35,36,37). Prematüre bebeklerde adrenerjik reseptör sistemindeki matürasyon eksikligi ve metabolik temizlenme hizi farkliligindan dolayi α reseptör aktivasyonu daha düsük dozlarda gerçeklesir (29). Dopamin, miyokardin kasilmasini ve periferik vasküler direnci arttirarak sistemik kan basincini arttirir (38). Miyokard kasilmasini arttirici etkisinin %50’si dolayli yoldan kardiyak adrenerjik sinir uçlarinda depolanmis noradrenalin salinisinin uyarilmasi ile olur, dobutamin de bu etki yoktur (35,36,37). Dopamin 2-20 µg/kg/dk dozunda uygulanabilir, ancak kritik hastalarda adrenerjik reseptör sunumundaki degisiklikler, rölatif adrenal yetmezlik, immatürite ve lokal vazodilatör üretimindeki artislar sonucu alisilagelmis dozlarda cevap alinamayabilir (30). Bu durumlarda yüksek doz dopamin diger sempatomimetik aminlerle birlikte verilebilir. Randomize kontrollü çalismalarin çogunda çok düsük dogum agirlikli bebeklerin %87-97’sinde dopamin tedavisine <10 µg/kg/dk dozunda cevap alindigi gösterilmistir. Asfiktik zamaninda dogmus bebeklerde 2,5 µg/kg/dk dozundaki dopaminin sol ventrikül kasilmasini, sistolik kan basincini ve renal kan akimini arttirdigi gösterilmistir (39). Düsük doz dopaminin renal vasküler yapilar üzerine dopaminerjik vazodilatör etkisi net degildir. Seri ve ark. (37) yenidoganlarda yaptiklari bir çalismada, dopaminin renal vasküler direnci düsürüp kan akimini %30, glomerüler filtrasyon hizini ise %5-20 oraninda arttirdigini göstermistir. Cuevas ve ark. (40) ise respiratuvar distres sendromu olan hipotansif bebeklerde düsük doz (1-2,5 µg/kg/dk) dopaminin renal fonksiyonlar üzerine etkisinin olmadigini bildirmistir. Hahn ve ark. (41) yenidogan domuz yavrulari üzerinde yaptigi bir çalismada hipovoleminin ve dopaminin serebral vaskülarizasyon üzerine etkisini arastirdiklari çalismalarinda serebral perfüzyonu lazer-Doppler ile serebral oksijenizasyonu ise near infrared spektroskopi ile degerlendirmisler ve hipovoleminin hipotansiyon olmaksizin serebral otoregülasyonu belirgin olarak etkilemedigini, dopamin tedavisinin hacim destek tedavisine göre serebral perfüzyonu daha çok arttirdigini, bununla birlikte oksijenizasyonu etkilemedigini bildirmislerdir. Yapilan bir metaanalizde dopamin tedavisinin hipotansif premaüre bebeklerde ortalama ve sistolik kan basincini arttirdigi, tek basina hacim genisletici, dobutamin ya da hidrokortizon tedavisine göre daha etkili oldugu, serebral kan akimini arttirdigi bildirilmistir (42). Dopaminin pulmoner dolasim üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Pulmoner vasküler direnç üzerine etkisi, pulmoner dopaminerjik reseptörlerin vazodilatasyon yapici etkisi ile pulmoner α adrenerjik reseptörlerin vazokonstriksiyon yapici etkisi arasindaki dengeye ve mevcut pulmoner hipertansiyona baglidir (37). Kesin kanitlanmamakla birlikte yüksek dozlarda dopaminin pulmoner vazokonstriksiyon yapma potansiyeli oldugu düsünülmektedir. Yenidoganlarda yüksek dozda dopamin kullanimi, α reseptör aracili periferik vazokonstriksiyona ve kardiyak atimda azalmaya yol açtigindan dolayi önerilmemektedir (34). Dopamin tedavisine dobutamin veya epinefrin gibi baska bir ajanin eklenmesi sik tercih edilir, fakat hangi yaklasimin daha uygun olacagi konusunda fikir birligi yoktur. Dopaminin en sik görülen yan etkisi damar disina kaçma sonrasi agir vazokonstriksiyon ve doku hasarina neden olmasidir (29,30,30,31,32,33,34,35,36,37). Tedavide etkilenen alana α reseptör antagonisti olan fentolamin uygulanabilir. Kardiyak aritmi ve gangren diger nadir komplikasyonlaridir. Renal yan etkiler arasinda hiponatremi ile uzun süreli kullanimda görülen hipofosfatemi ve proksimal renal tübüler asidoz gelismesi bulunmaktadir (37).

2. Dobutamin

Kronotropik ve aritmojenik etkileri minimal olan bir pozitif inotropik ajan olarak gelistirilmis sentetik bir katekolamindir. Insan ve hayvanlar üzerinde yapilan çalismalarda bu ilacin miyokard kasilmasini, kardiyak atimi ve kan basincini arttirdigi, ancak kalp hizini fazla arttirmadigi gösterilmistir (30). Eriskinlerde kardiyak kasilmayi ve atim hacmini arttirmasina karsin kan basinci üzerine daha az etkisi vardir (43). Dobutaminin, β adrenerjik etkisi daha belirgin olup dogrudan inotropik etkisi ile birlikte total periferik vasküler direnci azaltici etkisi vardir. α ve β adrenerjik reseptörleri birlikte uyarmakla birlikte göreceli olarak β1 kardiyoselektif reseptörlere ilgisi daha fazla, periferik α1 ve α2 reseptörlere ilgisi daha düsüktür (30). Dopamin ve dobutamin neonatal mortalite ve uzun dönem morbidite üzerine etkileri açisindan karsilastirildiginda herhangi bir fark saptanamamistir. Ancak prematüre bebeklerde hipotansiyon tedavisinde kisa vadede dopamin, dobutaminden daha etkindir (36,37,38,39,40,41,42). Greenough ve ark. (35), sistolik kan basincinin dopamin ile %23, dobutamin ile %11 oraninda arttigini göstermisler; ancak orta ve uzun vadeli etkilerde istatistiksel olarak anlamli bir fark saptamamislardir. Dobutamin baslica sorunun miyokard fonksiyon bozuklugu oldugu durumlarda tercih edilmelidir. Septik sokta ise miyokard fonksiyon bozuklugu ve periferik vasküler tonus düsüklügü bir arada oldugu için dopamin daha iyi bir tercih olabilir (30). Osborn ve ark.’nin (36) düsük sistemik kan akimi olan prematüre bebeklerde dopamin ve dobutamin tedavisini karsilastirdiklari bir çalismada, sistemik kan akiminin göstergesi olarak superior vena cava akimi ölçülmüs ve dobutaminin dopamine göre bu akimi daha fazla arttirdigi saptanmistir. Prematüre bebeklerde hayatin ilk günlerinde kan basinci ile sistemik kan akimi arasindaki iliski düsüktür. Bu nedenle dopaminin kan basincini yükseltici etkisi dobutaminden fazla olmasina ragmen, sistemik kan akimini dobutamin daha fazla arttirmaktadir (36). Dobutaminin 5-10 µg/kg/dk dozunda sol ventrikül fonksiyonlari üzerine olumlu etki gösterdigi, 10-20 µg/kg/dk dozunda ise sistemik kan akimini arttirdigi bildirilmistir. Dobutaminin yenidogandaki renal, serebral veya pulmoner hemodinamik etkileri konusunda fazla veri yoktur.

(epinefrin, norepinefrin ve isoproterenol)

Epinefrin, strese cevap olarak adrenal medulladan salinan ve dogrudan α ve β adrenerjik etkiler gösteren endojen bir katekolamindir. Düsük dozlarda β1 ve β2 etkisi daha belirgindir; miyokard kasilmasini arttirir ve periferik vazodilatasyona neden olur. Yüksek dozlarda α reseptörlerini etkileyerek periferik vazokonstriksiyona neden olur ve sistemik vasküler direnci arttirir (26). Dopaminin yüksek dozlarina ragmen tedaviye dirençli hipotansiyon olgularinda epinefrin infüzyonu baslanabilir. Kan basincini yükseltici etkisi kardiyak kasilmayi arttirmasi sonucudur (44). Epinefrin hipotansiyon tedavisinde yaygin olarak kullanilmasina ragmen, vazopressör/inotrop etkilerine ve hasta yenidogan bebeklerdeki klinik sonuçlarina dair az sayida randomize kontrollü çalisma vardir. Düsük dogum agirlikli bebeklerde hipotansiyon tedavisinde epinefrine karsi dopamin tedavisini karsilastiran sadece bir çalisma mevcuttur. Bu çalismada DDA olan bebeklerde erken sistemik hipotansiyon tedavisinde düsük/orta doz epinefrinin düsük/orta doz dopamin kadar etkili oldugu, bununla birlikte geçici yan etkilerinin (tasikardi, hiperglisemi ve laktik asidoz) daha fazla oldugu bildirilmistir (44). Epinefrin ve diger yaygin kullanilan inotropik ajanlari karsilastiran daha fazla çalismaya ihtiyaç vardir. Epinefrinin yan etkileri asiri periferik vazokonstriksiyon sonucu kardiyak atimin azalmasi ve doku perfüzyonunun bozulmasi, tasikardi ve damar disina kaçma hasaridir (26). Norepinefrin ise periferik adrenerjik sinir uçlarindan salinan bir katekolamindir. Çogunlukla eriskin ve pediatrik yogun bakim ünitelerinde; örnegin septik sok gibi, periferik vazodilatasyon ve hipotansiyonun birlikte bulundugu durumlarda kullanilmaktadir (26). Isoproterenol, β adrenerjik agonisttir. Miyokard kasilmasini arttirmasi yaninda tasikardi yapici etkisi belirgindir; ayrica periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon yapabilir (30).

C. Kortikosteroidler

Kritik hastaligi ve inotropik ajanlara ragmen dirençli hipotansiyonu olan hastalarda kisa süreli steroid tedavisi kardiyovasküler durumu stabilize edebilir (30,31,32,33). Agir hasta prematürelerde hipotalamo-pituiter-adrenal aks olgunlasmamistir ve kismi adrenal yetmezlik vardir; kritik hastalik durumunda bile endojen steroid üretimi yeterli oranda arttirilamaz (45). Scott ve ark. (45), plazma kortizol düzeyi ile gestasyon yas arasinda ters orantili bir iliski saptamis, özellikle inotropik destegi gerektiren hipotansif bebeklerde kortizol düzeyinin çok düsük oldugunu bildirmislerdir. Kortikosteroidlerin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri mineralokortikoid etkilerine bagli su ve sodyum tutulumu sonucu tansiyonu yükseltmesi ve vazoaktif maddelere karsi olan vasküler reaktiviteyi ve miyokardiyal kasilmayi arttirmasidir. Kortizol düsüklügünde norepinefrin ve anjiotensin II’ye yetersiz cevap gözlenir (33). Moise ve ark. (46) yaptiklari bir çalismada, ÇDDA olan bebeklerde antenatal steroid kullaniminin kan basincinin desteklenmesine olan gereksinimi azalttigini göstermistir. Helbock ve ark. (47), ÇDDA olan bebeklerde hacim genisletici, dopamin ve dobutamin destegine ragmen dirençli seyreden hipotansiyonun tedavisinde hidrokortizonun kan basincini arttirdigini bildirmistir. Yapilan bir metaanalizde hidrokortizon tedavisinin prematüre bebeklerde vazopressör ilaç gereksinimini azalttigi ve kan basincini normal seviyeye yükselttigi bildirilmistir. Bununla birlikte klinik faydasinin tartismali oldugu, uzun dönemde yan etkilerinin olabilecegi belirtilmistir (48). Düsük serum kortizol düzeyi olan hipotansif bebeklerde hidrokortizon tedavisi faydali olabilir. Bu nedenle ÇDDA olan bebeklerde hidrokortizon tedavisi planlandiginda bazal serum kortizol düzeyi bakilmasi düsünülebilir (15). Sonuç olarak, rutin ve profilaktik olarak sistemik kortikosteroid kullanimi potansiyel yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. Ancak dirençli hipotansiyon ve hayati tehdit eden durumlarda hacim genisletici ve vazopressör/inotropik tedaviye yardimci bir ajan olarak kullanilabilir (49).

1. Dopeksamin

Dopaminerjik ve β2 adrenerjik özellikleri olan sentetik bir katekolamindir. Hepatik, splanknik ve renal vasküler direnci azaltarak bu organlara kan akimini arttirir. Pediatrik yogun bakimda dopeksamin kullanimi ile ilgili az sayida çalisma vardir. On yedi ÇDDA olan prematüre bebekte yapilan bir çalismada, dopeksaminin kan basincini ve idrar çikisini arttirdigi gösterilmistir (50).

2. Milrinon

Kardiyak kasilmadaki artisi intrasellüler döngüsel AMP (cAMP) düzeyini arttirarak saglayan bir inotropik ajandir; bu etkisini cAMP’yi yikan fosfodiesteraz tip III enzimini inhibe ederek yapar (51). Yenidogan döneminde bu ilacin etkinligi ve güvenilirligine iliskin yeterli bilgi yoktur.

3. Metilen mavisi

Yenidoganda septik sokun neden oldugu hipotansiyonda guanilat siklaz aktivasyonu söz konusudur. Guanilat siklazi inhibe eden metilen mavisi septik sok ve dirençli hipotansiyonu olan yenidogan bebeklerde kullanilmistir (52). Fakat metilen mavisinin yenidogan hipotansiyonunda etkinligini degerlendiren kontrollü çalismalar yoktur.

4. Arjinin vazopressin (AVP)

AVP, 1997’den bu yana vazodilatasyonla seyreden sok tablosundaki eriskin hastalarda vazopressör ajan olarak kullanilmaktadir. Yapilan bir çalismada düsük doz vazopressin infüzyonunun sistolik ve diastolik kan basincini arttirdigi, yüksek doz epinefrin infüzyonuna ve/veya kortikosteroid tedavisine dirençli hipotansiyonu bulunan ÇDDA olan bebeklerde kullanilabilecegi bildirilmistir (53). Ancak prematüre bebeklerde vazopressin infüzyon tedavisinin etkinligi ve güvenligi konusunda çok daha fazla çalismaya ihtiyaç vardir. Yenidoganda hipotansiyon tedavisi için önerilen bir algoritma Sekil 2’de sunulmustur (26). Sonuç olarak, hipotansiyon taniminda saglikli yenidogan bebeklerden elde edilen referans degerleri esas alinir. Hipotansiyonun tani ve tedavisi yenidoganda gelisebilecek olan PVL, VIK ve serebral iskemik hasar gibi komplikasyonlardan kaçinmak için önemlidir. Hacim genisleticiler, vazoaktif tedavi ve kortikosteroidler hipotansiyon tedavisinin degisik kombinasyonlari arasinda yer alir. Dopamin prematüre bebeklerde görülen hipotansiyonun tedavisinde hacim genisletici desteginden daha etkilidir. Dobutamin ile karsilastirildiginda dopamin hipotansiyon tedavisinde daha etkilidir. Kortikosteroidler ve epinefrin dirençli hipotansiyon tedavisinde kullanilabilir.