DİĞER

J Curr Pediatr 2006; 4: -
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı, Bursa

Pediatrik Obesiteye Genel Bakış

Giriş

Pediatrik obesite dünyada ve ülkemizde epidemik boyutlardadır ve çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalığıdır. A.B.D.'de her üç çocuktan biri gürbüz veya şişman olarak sınıflanmakta, ülkemizdeki pediatrik obesite sıklığının da son yirmi yılda % 6-7'den %15-16'ya çıktığı bidirilmektedir. Erişkindeki en önemli sağlık sorunlarının çocukluk çağında başlayan obesite ile ilgili olduğu düşünülürse, bu konu kozmetik bir sorun değil, toplum sağlığı için önemli bir tehdit olarak görülmelidir. Bu nedenle, pediatrik obesite, önlem, erken tanı ve tedavi konusunda çocuk hekimlerine de ağır sorumluluk yüklemektedir. 

Tanım

Obesite, vücut yağ kitlesinin artması demektir. Ancak vücut kompozisyonunun ölçümü karmaşık ve pahalı teknik olanaklar gerektirdiği için obesite tanısı ağırlık ve boy ölçümlerine göre konulmaktadır. Bu amaçla kullanılan en güvenilir parametre vücut kitle indeksidir (VKİ) ve aşağıdaki formüle göre hesaplanır:
VKİ: ağırlık (kg) ÷ boy (cm)2
Eğer çocuğun VKİ yaş ve cinse göre 95 persentilin üzerindeyse obes, 85-95 persentil arasında ise obesite için risk altında veya gürbüz olarak sınıflanır. Türk çocukları için geliştirilmiş VKİ standardları tabloda görülmektedir.
 Daha önce kullanılan ve pratikte hala yararlı bir diğer parametre relatif (göreceli) ağırlıktır (GA) ve aşağıdaki formüle göre hesaplanır:
GA: Gerçek ağırlık ÷ boya göre ideal ağırlık
Eğer GA >%120 ise obes, >%140 ise süper (morbid) obes, %110-120 ise gürbüz olarak sınıflanır.
Ayrıca, boya göre ağırlığın 95 persentilin üzerinde olması da obesite olarak tanımlanabilir.

Obesitenin Komplikasyonları

Çoğunlukla pediatrik obesitenin devamı niteliğindeki erişkin obesitesinin neden olduğu sağlık sorunları şöyle özetlenebilir:
• Bütün nedenlere bağlı mortalite, ergenlikte obes olanlarda, 2 kat daha fazla.
• Tip II diyabetes melitus (DM)
• Koroner arter hastalığı (Mortalite riski 2 misli artmaktadır)
• Hipertansiyon
• Kanser (özellikle erkeklerde kolon kanseri)
• Eklem hastalığı (özellikle kadınlarda artrit)
• Safra kesesi hastalığı
• Akciğer hastalığı

A.B.D.'de obesitenin sağlık bütçesine getirdiği mali yük 2002 yılında 117 milyar dolar olarak bildirilmiştir.

Pediatrik obesitenin çocukluk çağındaki komplikasyonları ise uzun bir liste oluşturmakadır:
Psikososyal
• Pediatrik obesitenin en sık kompliasyonudur.
• Depresyon sıklığında artma
• Benlik algısında bozulma (Bu nedenle oluşan kendine güvensizlik erişkin hayatta da sürebilir.)
• Sosyal ayrımcılık
Endokrin
• Tip II DM
• Akantozis nigrikans
• Büyümede hızlanma
• Kemik yaşında ilerleme
• Erken puberte
• Polikistik over sendromu
Hipertansiyon
Hiperlipidemi

Ateroskleroz çocukluk çağında başlar ve obesite ile birlikte total ve LDL  kolesterol ile trigliseridler artar, HDL-kolesterol azalır.
Gastrointestinal
• Kolelitiazis
• Hepatik steatosis
Obes çocukların %25-83'ünde görülür.
Karaciğer enzimlerinde yükselme (non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı) obes çocukların %10-15'inde görülür.  Fibrozis ve siroza ilerleyebilir.
Ortopedik
• Kapital femoral epifiz kayması
• Blount hastalığı (tibia vara)
Nörolojik
Psödotümör serebri
Pulmoner
Uyku sorunları (1/3) (uyku apnesi, solunum sorunları, hipoventilasyon sendromu)

Etiyoloji
 
Enerji dengesi:
Alınan enerji = Kullanılan enerji + depolanan enerji
Günde fazladan alınan 100 kcal yılda 5 kg kazanılmasına neden olur. 
Enerji alımının artması
• Denetimsiz beslenme
• Birden fazla yerde beslenme
• Dışarıda yemek yeme, paket servis
• Aşırı meşrubat tüketimi
• Yoğun enerjili besinlerin tüketilmesi
Fiziksel aktivitenin azalması
• Okullarda spor eğitiminin azalması
• Okul sonrası kurslar, dershaneler, vs.
• Güvenlik kaygıları
• Daha kolay aktivitelerin tercih edilmesi
• Sedanter aktivitelerin artması: TV, bilgisayar, video oyunları
Enerji dengesinin nöroendokrin regülasyonu
Yukarıda belirtilen psikososyal etkenler kadar genetik etkilerin rolü de yadsınamaz. Genetik yatkınlık kendisini birçok nöral ve hormonal yolla gösterebilir.
Afferent sistem
• Ghrelin, peptid YY3-36, insulin, leptin, vs.
Nöropeptidler, nörotransmitterler ve santral regülasyon
• Norepinefrin, serotonin, oreksin A ve B, melanini konsantre eden hormon (MCH), proopiomelanokortin, _-melanosit stimule eden hormon, kokain-amfetamin ile regüle edilen transkript, nöropeptid Y, 'agouti-related protein', vs
Efferent sistem
• Parasempatik ve sempatik sinir sistemi

Risk Grubundakilerin Belirlenmesi

Obesite yukarıda belirtilen birçok sağlık sorununu da beraberinde getirebileceği için, obesite ortaya çıkmadan önce, risk altındaki çocukların belirlenmesi ve önlem alınması gerekir. Bazı ipuçları şöyle sıralanabilir: 
• Artmakta olan VKİ
• Aile öyküsü
İki ebeveyn de zayıfsa obesite riski %9
İki ebeveyn de şişmansa, obesite riski %60-80
Şişman kardeş
Yüksek doğum ağırlığı
• Düşük sosyoekonomik düzey
• Çevresel/sosyal
İki ebeveynin de çalışması
Zihinsel uyaran azlığı
Güvenli oyun alanlarının bulunmaması
Ailesel stres

Obes Çocuğun Değerlendirilmesi

Öykü
• Diyet
• Fiziksel aktivite
• Aile öyküsü
• Sistemlerin gözden geçirilmesi

                                                       Sorun? 
Gelişme geriliği                                 Genetik sendrom (Prader Willi, Laurence Moon Biedl)
Büyüme geriliği                                 Endokrinopati (hipotiroidizm, büyüme hormonu  eksikliği, hiperkortizolizm)
Başağrısı                                          Psödotümör serebri
Gece solunum sorunları                     Uyku apnesi
Gündüz uyuklama                              Uyku apnesi  
Karın ağrısı                                       Safra kesesi hastalığı
Kalça veya diz ağrısı                          Kapital femoral epifiz kayması
Menstruasyon kusurları                      Polikistik over sendromu
Aşırı yemek yeme/kusma nöbetleri      Yeme bozukluğu (bulimia)

Fizik Muayene

• Boy kısalığı (endokrin obesite?) 
• Depresyon bulguları
• Hipertansiyon
• Akantozis nigrikans (insülin direnci?), stria (hiperkortizolizm?)
• Hepatomegali (steatosis?)
• Ekstremitelerde hassasiyet (epifiz kayması açısından), küçük el ve ayaklar (Prader Willi?), tibia vara (Blount hastalığı?)
• Nörolojik muayene: papilödem, artmış DTR (psödotümör serebri)

Laboratuvar Değerlendirme

• Karaciğer paneli
• Açlık lipid paneli
• Açlık glukoz ve insülin düzeyi
• Hb A1C
• Glukoz tolerans testi (?)
• Tiroid hormonları (?)
• Uyku fizyolojisi (?)
• Ekokardiografi (?)

Sonuç

Erişkinde görülen sağlık sorunları büyük ölçüde pediatrik obesite ile ilgilidir. Obes ergenlerde, normal ağırlıkta olanlara göre erişkin yaşamda 8.5 kat daha sık hipertansiyon gelişmektedir.  
Ergenliklerinde obes olanlar, 27-31 yaş arasında tetkik edildiklerinde, hiperkolesterolemi (>240 mg/dl) 2.4 kat, LDL'nin 160 mg/dl'nin üzerinde olması 3 kat, HDL'nin <35 mg/dl olması 8 kat daha sık bulunmaktadır.
Obes çocukların %20-25'inde steatohepatitis vardır. Steatohepatitis görülen çocukların %83'ü obestir. Obeslerin %50'sinde hepatomegali, %15inde karaciğer enzimlerinde yükselme olduğu bildirilmektedir.
Ergen kızlarda, obesite ile kolelitiazis sıklığı 4.2 kat artmaktadır. Ergenlerde kolesistit %50 oranında obesite ile ilişkilidir.
Femur başı epifiz kayması görülen hastaların %50-70'i obestir. Blount hastalığı görülen hastaların 2/3'ü obestir.
Morbid obes çocukların %40'ında santral hipoventilasyon vardır. Obes çocukların %94'ünde uyku fizyolojisinde bozukluklar saptanmıştır.
Psödotümör serebri tanısı alan çocukların %30-80'i obestir.
Bu nedenlerle obesite sadece kozmetik bir sorun değildir. VKİ 95 persentilin üzerinde olan bütün çocuklar, obesiteye eşlik eden morbiditeler açısından incelenmelidir.

Kaynaklar

1.  Cinaz P, Bideci A. Obezite. In: Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S. (eds). Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Yayınları. 2003; 487-505.
2.  Sağlam H, Erokutan İ, Tarım Ö. Bursa il merkezinde 6-12 yaş grubu okul çocuklarında obesite prevalansı ve etkileyen faktörler. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabı, Trabzon, 2002;93.
3.  Alemzadeh R, Rising R, Cedillo M, Lifshitz F. Obesity in Children. In: Lifshitz F (ed). Pediatric Endocrinology. 2003;823-858.
4.  Lustig RH, Preeyasombat C, Velasquez-Mieyer PA. Childhood obesity. In: Pescovitz OH, Eugster EA. (eds). Pediatric Endocrinology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004; 682-714.

Anasayfa Arşiv Arama Menü